BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

危险因素包括阳性家族史、其他垂体激素缺乏症、蝶鞍上肿瘤或囊肿（颅咽管瘤、生殖细胞瘤、视神经胶质瘤、无性细胞瘤、室管膜细胞瘤、脑膜瘤、脊索瘤、Rathke囊肿、蛛网膜囊肿、皮样囊肿以及转移性肿瘤）、中线缺陷（视神经发育不全、视中隔发育不全、前脑无裂畸形、单中切牙、唇腭裂、尿道下裂、眼缺陷、里格尔综合征以及 Pallister-Hall 综合征）以及头颅放疗。

身材矮小/矮小症

有以下情况的患儿需要排查 GHD：[32][33]严重身材矮小（身高低于人群平均值且超过3 个标准差分值 [SDS]），身高 SDS 低于遗传靶身高且超过 1.5 个 SDS，身高低于平均值且超过 2 个 SDS，并且 1 年内生长速度低于平均值 1 个 SDS ，或者 2 岁以上儿童 1 年内身高 SDS 的降幅超过 0.5。

GHD 的身材矮小是身材成比例矮小（躯干和下肢均同样受累），并通常伴有高体重身高比。

生长速度欠佳

有以下参数应转诊排查 GHD：[32][33]身高低于平均值且超过 2 个 SDS ，并且 1 年内身高增长速度低于平均值 1 个 SDS，2 岁以上儿童在 1 年内身高 SDS 的降幅超过 0.5，身高增长速度在 1 年内低于平均值 2 个 SDS，或 2 年内低于 1.5 个 SDS，虽然未达矮小症标准。生长障碍甚至可能会在婴儿期早期发生。[34][35]

矮于遗传靶身高

身高 SDS 低于遗传靶身高且超过 1.5 个 SDS 的患者应接受 GHD 检查。[32][33]儿童的遗传靶身高按以下方式计算：

女孩 =（母亲身高 (cm) + 父亲身高 (cm)）/2 - 6.5 cm

男孩 =（母亲身高 (cm) + 父亲身高 (cm)）/2 + 6.5 cm。

缺乏青春期骤长和/或青春期延迟

单一的 GHD 会导致尽管出现第二性征，但是青春期骤长不佳/缺失。当伴有促性腺激素缺乏时，青春期也会延迟。未经治疗的儿童的终身高 SDS 为 -4 至 -6。[28][29]

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CNS（蝶鞍上部）症状

诊断时，大多数患有蝶鞍上肿瘤（例如颅咽管瘤和视神经胶质瘤）的儿童具有与颅内压升高相关的症状，包括头痛、呕吐和视觉障碍，因为蝶鞍区在重要结构（脑室、视觉神经和视交叉）附近。

与成人相比，患有颅咽管瘤的儿童头痛、恶心或呕吐以及脑积水的发病率要高得多。[19][20][21][39]

可能伴有脑积水造成的大头症状。

特征性外貌

先天性 GHD 的特征性外貌包括颌面中部发育不全、出齿延迟以及额部隆起。先天性生长激素缺乏症患者的典型表型[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 先天性生长激素缺乏症患者的典型表型由 Ameeta Mehta 提供 [Citation ends].患者的去脂体重降低，而总体脂量升高。但是，在临床表现方面，病情极为多变。

其他诊断因素

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辅助分娩

器械分娩更为常见。[34]

新生儿期并发症

在新生儿期可能出现与联合垂体激素缺乏结合出现的 GHD，伴有饮食不佳、呼吸暂停、复发性败血症和癫痫发作。

低血糖提示促肾上腺皮质激素 (ACTH) 缺乏，但是它也有可能发生在单一的 GHD。

由促甲状腺激素 (TSH) 缺陷造成的甲状腺功能减退将引发体温不稳定和长期不退的新生儿黄疸。

患者可能表现出低钠血症而不会有高钾血症。

患者在新生儿期偶尔会出现尿崩症，尤其是有相关性中线缺陷的患者。

隐睾/小阴茎

患有单一的 GHD 的患者可能出现小阴茎，而那些还患有其他LH 缺乏的患者还会出现隐睾。

视觉损害

在患有视神经发育不全的患者身上表现的严重程度不尽相同，也可能会在患蝶鞍上肿瘤（例如良性颅咽管瘤或视神经胶质瘤）后发生。

相关性畸形特征

包括伴有前脑无裂畸形的鼻和/或眼缺陷、单中切牙、尿道下裂以及眼部缺陷。

其他异常（例如颈部转动受限或者小脑症状）说明可能患有特定的基因缺陷（LHX3、LHX4 突变）。

局灶性神经系统缺陷

可见于患 CNS 肿瘤或外伤后发作的后天性 GHD。

食欲亢进症/肥胖

下丘脑功能障碍症状常见于患中线缺陷的患者或做过广泛性下丘脑-垂体区手术的患者。

体温失调/睡眠紊乱

下丘脑功能障碍症状常见于患中线缺陷的患者或做过广泛性下丘脑-垂体区手术的患者。

行为问题

遭到虐待与忽视的儿童可出现身材矮小以及包括食欲亢进、怪异饮食习惯（尤指强迫性进食障碍）、呕吐和多饮在内的特征性行为模式。[54]紧张性环境因素消除后，原已诊断的 GHD可逆转。

危险因素

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GHD 的家族史

GHD 可能为散发性或家族性。家族性病例占 5% 至 30%，有 4 种已明确的 GHD 类型：IA 型、IB 型、II 型和 III 型。这些类型可能是 GH-1 或 GH 释放激素受体 (GHRHR) 突变所致。[12][13][14][15]伴有其他垂体激素缺乏的家族性 GHD 可能是由于 PROP1、POU1F1、HESX1、LHX3、LHX4 或 SOX3存在突变。[6][7][8]

其他垂体激素缺乏

诊断出另一种垂体激素缺乏则提示应进行 GHD 检查。生长激素细胞（用于合成 GH 的细胞）占腺垂体细胞群的 40% 至 50%。

CNS 肿瘤/囊肿

下丘脑-垂体区的肿瘤可通过肿块扩张产生的压力直接作用于前叶垂体细胞直接导致 GHD，在下丘脑和垂体柄受累时，可继发性地减少下丘脑释放激素的合成与转运或继发于治疗（手术、放疗）后。[19][20][21]

令垂体区受累的肿瘤可以是良性或恶性，囊肿或实质性，包括颅咽管瘤、生殖细胞瘤、视神经胶质瘤、无性细胞瘤、室管膜细胞瘤、脑膜瘤和脊索瘤。GHD 的病因也可能是囊性病变（例如Rathke囊肿、蛛网膜囊肿或皮样囊肿），在极少情况下由转移性肿瘤（例如儿童霍奇金病和鼻咽癌）所致。

此外，下丘脑受累会导致影响重大的非内分泌后遗症，例如温度调节障碍、食欲亢进、肥胖以及睡眠紊乱等严重影响幸存者生活质量的病症。

放疗

CNS 肿瘤（包括局部肿瘤和远端肿瘤）的照射、血液恶性肿瘤及骨髓移植的 CNS 照射均可导致 GHD。[22]

中线异常

视中隔发育不良是罕见的先天性畸形，可出现以下 3 个特征中的任意 2 个特征：中线前脑缺陷、视神经发育不良以及垂体功能减退（62% 的患者）。GHD 是最常见的内分泌异常。[2][31]

导致前脑无裂畸形的前脑分裂异常也与胼胝体、下丘脑以及垂体异常相关。虽然尿崩症是最常见的内分泌异常，但可能与垂体前叶激素缺乏症相关。

其他导致垂体激素功能异常危险增加的脑中线缺陷包括无脑症、单中切牙、唇腭裂、尿道下裂、眼缺陷、里格尔综合征以及 Pallister-Hall 综合征。

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CNS 浸润性疾病

包括朗格罕氏细胞组织细胞增生症、结节病或自身免疫性淋巴细胞性垂体炎。尿崩症和 GHD 是这些慢性病最常见的内分泌表现。

围产期并发症

诸如早产、妊娠期出血、难产、胎儿窘迫或窒息等围产期并发症也可能是存在的危险因素。[5]但是，它们是真正的危险因素还是垂体功能减退的并发症，关于这点仍存有争议。

CNS 外伤

在外伤性脑损伤（例如，交通事故、虐待儿童）或神经外科损伤后，可能会发生垂体损伤。下丘脑与垂体的丰富血管网以及垂体柄的结构使其易受外伤的影响。激素缺乏可能在外伤后（急性期）的前几日至几周内出现，也可长时间以后才出现（后期效应）。GHD 似乎是主要的永久性内分泌后遗症，其后继发促性腺激素缺乏。[23][24]

预先存在的铁超负荷症

包括血色病、地中海贫血和其他需要长期输血的疾病。垂体前叶对铁超负荷敏感，造成 GH 分泌缺陷、GH 对生长激素释放激素 (GHRH) 的应答减弱，以及促性腺激素分泌不足性性腺功能减退。青春期发育不良和生长受损是最突出的内分泌并发症，即使及早开始螯合剂治疗，也有可能发生。据估计，56% 的地中海贫血病患者至少患有一种内分泌病，几乎一半患者患有性腺机能减退症（40% 至 59%），并且 33% 至 36% 的患者有生长障碍表现。[25]

虐待儿童

遭到长期严重虐待与忽视的儿童可出现身材矮小以及包括食欲亢进、呕吐和多饮在内的行为模式。检查期间，他们还可能表现出在消除压力环境后 GHD 可逆的情况。[26]

CNS 感染

结核性脑膜炎或颅内结核球经常影响GH，不是以单一 (30%) 就是以联合促性腺激素缺乏 (40%) 的形式出现。其他罕见的感染性疾病包括细菌性或病毒性脑膜炎、脑炎以及垂体脓肿。

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