BMJ Best Practice

诊断步骤

大便失禁是一种症状，病因常常是多因素的。治疗该病需要结构化的方法，首先要诊断并纠正可逆的致病因素。对患者进行的基线评估应包括病史、体格检查、肛镜/乙状结肠镜。如果怀疑学习障碍、痴呆或者行为异常是可能的致病因素，进行认知评估可能是恰当的。只有在初始保守治疗不能改善症状时，随后再进行专业检测。任何表现为大便失禁的患者都应该考虑并且除外结直肠癌可能，这一点极为关键。

病史

找到可能的危险因素十分重要（例如炎症性肠炎、肠道切除、直肠脱垂或便秘等病史）。可能存在神经系统疾病，例如多发性硬化症或者既往脊髓损伤。应该寻找下消化道恶性肿瘤的可能警示征象（例如体重减轻、便中带血、既往息肉病史、肠道癌症家族史）。详细询问产科病史，重点询问阴道分娩、会阴切开、会阴撕裂、使用产钳、第二产程延迟、胎儿大小等病史。大便失禁之前出现便秘可能提示溢出性腹泻，近期旅行史可能提示感染性病因。

症状可能包括被动性泄露或者渗漏，而且大便失禁多和尿失禁同时出现，因为两者的发病机制类似。 排便急迫多和直肠容量减少或者水样粪便快速到达直肠相关，可见于感染导致的大便失禁。

评价大便失禁的严重性很重要，需要考虑疾病类型、频率、量以及对于生活质量各方面的影响。 这也可以影响对治疗反应的判断。 有大量评价大便失禁的量表来评估疾病的严重程度，但是缺乏信度和效度。 目前认为Vaizey，Jorge/Wexner以及美国医疗系统量表是可靠的。[18][19]

  • Wexner 评分：评估三种失禁类型（固体、液体、气体）、对尿垫的需求以及生活方式的改变。根据各因素的发生频率分别计为 0 分（从不），1 分（很少），2 分（有时），3 分（经常）或 4 分（总是）。

  • Vaizey 评分：与 Wexner 评分相似，但是包括了排便紧迫性以及是否需要使用便秘药物这两方面。评估固体便、水样便失禁和气体排出不受控制以及生活方式的改变。根据各因素的发生频率分别计为 0 分（从不），1 分（很少），2 分（有时），3 分（每周）或 4 分（每天）。同时询问患者是否需要使用尿垫或者肛栓，使用便秘药以及是否缺乏延迟排便 15 分钟的能力。使用尿垫或者便秘药物各计 2 分，便急为 4 分。

  • 美国医疗系统评分：让患者回忆最近 4 周的症状。可根据发生频率将症状分为 6 个等级：从不、很少、有时、每周、每日以及每日数次。并且根据以下 5 个问题对患者进行评分。

    • 是否突然有排气？

    • 是否有轻微大便溢出或渗出？

    • 是否突然有严重的大便漏出或者水样便？

    • 是否有突然严重固态大便渗出？

    • 突然的溢出是否影响生化方式？

查体

会阴部视诊检查可能发现瘢痕形成或者瘘管。向下用力，尤其是在便桶上，可以发现直肠脱垂。直肠指诊有助于评估静息和收缩时的肌张力（包括维持收缩压力），以及发现大便嵌塞。直肠肿块可能由粪块嵌塞或者直肠恶性肿瘤导致。肛门扩张是肛门括约肌静息压较低的一个体征。肛周感觉减退及相关病史可能提示急性椎间盘脱垂或马尾综合征。肛门内镜/乙状结肠镜检查可发现痔或者炎症性肠病，并且有可能发现肿块。

检查

当保守治疗以及具体病因的纠正比如马尾神经综合征、出血性疾病不能够改善症状时，应该进行后续检查。 检查方式的选择取决于可疑的发病机制，而且多在专科中心进行。 如果怀疑肛门括约肌存在问题，推荐进行肛门直肠测压、直肠内超声检查。[20]

尽管不是所有中心都能够常规进行这些检查，但在有条件的情况下，建议患者接受肌电图及女性阴部神经检测。疑似肛门脱垂患者应行直肠排粪造影。只有在病史提示大便失禁是由腹泻所致时，才有必要进行粪便培养、血液检测（全血细胞计数、C 反应蛋白）；否则它们不是常规必检项目。

  • 通过肛门直肠测压法可客观评估肛门控制力。它可以检测肛门静息时和收缩时的压力，了解内外括约肌各自的功能。还可以检测排便相关的正常反射，尤其是直肠-肛门抑制反射，同时检测直肠的感觉功能。存在神经系统疾病时，上述因素也可能异常。存在肠易激综合征时，可能发现直肠敏感性增加。在那些使直肠储存功能下降的疾病（例如肠道切除术后）中，可能出现直肠容量及顺应性改变。经证实，直肠肛门生理学检查可靠且可重复。[21]

  • 肛门内超声：如由一位有经验的医师操作，肛门内超声识别括约肌功能缺陷的准确率基本可以达到100%。[22] 对那些经过初始治疗无反应的患者来说，肛门内超声联合电生理检查都是主任医师评估检查的组成部分。随着检查技术的不断发展，包括三维成像技术，增加了医生对肛门括约肌疾病诊断的准确率及理解程度。此领域中的经阴道及会阴超声正在迅速发展中。这些技术将会使疾病的评估更加细化，尤其是存在其他盆底疾病时。[23]

  • 肛门内磁共振成像：一些研究者认为该检查可以代替肛门内超声作为评估肛门括约肌复合体的手段。外括约肌及其异常容易被观察到并发现。但是外括约肌的清晰度并不意味着这项技术优于肛门内超声；该技术确实在诊断括约肌萎缩时准确性更高，而括约肌萎缩是评估括约肌修复术成功与否的预测指标。[24][25][26]

  • 肌电图：记录括约肌工作时肌纤维产生的电活动，并且提供关于肌肉功能以及其神经分布的信息。这项检查已经被肛门内超声和磁共振成像取代，目前已经很少用来诊断大便失禁。[27]

  • 会阴神经末梢运动潜伏期试验：是一种用于测定当给予会阴神经固定电刺激后，沿着该神经传导需要的时间。 潜伏期延长提示会阴神经病变，可能和括约肌修复手术后效果不佳相关。[28][29][30]由于操作人员/实验室之间存在差异，以及正常值和异常值之间有重叠，这项检查的临床价值有限。[27]

  • 直肠排粪造影：对于临床上怀疑肛门脱垂或者肠套叠的特定患者可能有用。

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