BMJ Best Practice

治疗步骤

大便失禁通常是由多因素导致的，应首先处理可逆性病因。初始治疗可以在初级医疗卫生中心进行，但是如果治疗失败，并且患者希望寻求积极治疗，则推荐转诊至专科服务中心接受进一步的评估和治疗。治疗致病的肛门直肠问题（例如直肠脱垂和 III 度痔疮）可能有助于缓解症状，因此应在进一步的专科治疗之前考虑此步骤。[32]

初级保健治疗：饮食，排便习惯干预，应对策略

饮食干预的目标是达到理想的大便硬度和可预测的大便排空。 在考虑调整饮食时，确保总体营养的摄入平衡是至关重要的，尤其是在老年人群中。 饮食日志很重要，为了寻找潜在导致症状的食物，一次调整一种食物。 可能致病的具体食物包括李子、大黄、果汁、甘草和无花果。 人工甜味剂（例如山梨醇）也有通便的性能。 酒精、咖啡因和一些蔬菜（豆类，西兰花，菜花和卷心菜）经常和稀便相关。 增加可溶性食物纤维（比如车前子补充物）可以通过吸收肠腔内的水分而改善大便的硬度。[33]证据 B 数日内逐渐增加纤维摄入可以缓解腹胀和不适。尽管目前没有关于有效性的证据，专家建议采取以下排便习惯干预措施：

  • 餐后鼓励肠道运动（利用胃肠反射）

  • 保证私密、舒适、易用的卫生设施。

  • 在大便失禁的初始评估和处理时，应该为患者提供应对措施的建议。

在大便失禁的初始评估和处理时，应该为患者提供应对措施的建议。 其中包括在令人沮丧和社会不利的情况下提供情感和心理支持。 另外，应该提供大便失禁产品使用的相关信息，例如：

  • 一次性垫子：大便失禁使用一次性垫子的特殊设计没有任何优势。[35]

  • 肛门塞：如果可耐受，它们有助于预防失禁。[36]

  • 皮肤护理的建议。

  • 控制气味的产品和清洗需求。

  • 一次性手套。

应该提供相关支持团体的联系方式。 这些团体可以提供关于大便失禁产品和应对策略的建议。

稀便相关的失禁

如果发现饮食因素，泻药的使用以及感染因素，应该使用抗腹泻制剂。 止泻剂最好定期开处方。 常规用药包括洛派丁胺和可待因。 它们通过降低肠蠕动、减少肠腔分泌而发挥作用。 另外洛派丁胺具有制剂扩张肛门括约肌的作用。[37]可待因通常是在洛哌丁胺不耐受的情况下开具。阿米替林是一种三环类抗抑郁药物，在一项开放标签试验中发现低剂量使用可以改善大便控制情况。[38] 该药可能降低直肠蠕动活性。治疗疗程不确定，但是低剂量长疗程治疗似乎是安全的。[39] 如果首选治疗药物无效，可以选择地芬诺酯/阿托品。同样，药物治疗疗程可能不确定，但是疾病初次得到控制之后应该减少剂量，从而减少治疗的副作用。

便秘和溢出

如果认为便秘和粪便嵌顿是致病因素，灌肠剂和栓剂可能有助于促进肠道完全排空并最大程度地减少排泄后渗漏。[40]证据 C 有严重便秘和溢出的大便失禁患者按该程序操作是可能特别获益。[41] 建议首先进行直肠肠道准备，可能需要规律治疗数日后才能清空肠道。 口服泻药仅用于直肠准备不充分的患者。

部分特定的便秘或与失禁相关的结肠动力障碍患者可考虑使用逆行灌肠（通过直肠）或顺行灌肠（通常通过阑尾造口术进行）。顺行灌肠需采用阑尾造口术形成造口，从而通过造口直接对肠腔进行灌洗。灌肠可以有效充分地清洁结肠，并且最大程度地减少便后泄漏。顺行灌肠较为复杂，而且并不是对所有患者都有效。[42]

尽管患者独立操作时需要一定灵活性，但现代的操作设备可以进行快速便捷的逆行灌肠。英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 推荐，如果不能通过药物治疗或改变饮食及物理治疗来实现肠道控制，则应进行逆行灌肠。[43]

脊髓或神经性肠道功能障碍。

如果初始保守治疗效果不佳，则推荐转诊至肠道神经管理项目。 该项目的目的是建立可预测的肠蠕动规律，避免大便失禁和便秘。 这可能包括考虑手指肛门直肠刺激或手协助排便。 逆行灌肠可以改善脊髓损伤患者的大便失禁和生活质量。[44]证据 C

骶神经刺激（SNS）是使用小幅度电脉冲刺激骶骨神经。[45][46][47] 目前不清楚刺激如何发挥作用，但是它未必是运动神经反应，更像感觉神经和/或者中枢效应。需要重新调整程序保证效率，可以通过个性化的参数设置修复随着时间下降的效率。[48] 另外，很明确患者不需感受刺激，所以亚刺激同样有效。[49]

可考虑用于有完整括约肌复合体（由去神经或萎缩引起的大便失禁）的大便失禁患者。 该程序也适用于缺陷小而不适合括约肌手术的患者。 SNS的工作模式目前还没有完全清楚。[50] 尽管SNS具有令人满意的早期结果和最低的致病率，但目前尚无长期临床结局。[50] 临时的 SNS 装置系统通常需要试用数周，如果治疗成功并且患者能够接受，则可以原位置入永久性 SNS 装置。如果骶神经刺激不成功，可考虑人工括约肌治疗。现有两种选择：电刺激股薄肌成形术人工括约肌和人工肠道括约肌。证据 C 两种方式均能改善大便控制，但副作用发生率和装置移除率很高。[51][52][53][54]证据 C

外括约肌障碍

如果遵循饮食建议、排便习惯干预措施以及应对策略并没有显著改善症状或者患者要求进一步检查，则应转诊至主任医生处。治疗可能包括盆底锻炼、生物反馈和电刺激等策略。[55] 目的是改善盆底的感觉、协调性和肌肉力量。锻炼可以通过自我指导、经口头或书面说明进行教育、或者使用阴道或肛门装置通过设备向患者产生反馈从而进行训练。电刺激是通过特定的肛门探头进行的。

生物反馈治疗的效果存在差异。尽管许多研究表明高达 90% 的患者可以得到改善，但数项随机对照试验显示这种干预措施并不优于标准治疗。[6][56] 无论如何，这类治疗并没有坏处，专家建议如果患者初始治疗仍反复发作大便失禁的话，可以选择这样的治疗措施。

针对肛门外括约肌有缺陷且对非手术治疗无效的患者，适合进行前括约肌修复术。肛门内括约肌缺陷、会阴部神经病变、多发性缺陷和稀便会降低前括约肌修复术的成功率。通过肛门前括约肌小切口对肛门外括约肌进行简单的修复和拉紧。尽管证据表明 70%-80% 的患者可以在初期得到改善，但是一些数据表明随着时间的推移，治疗效果迅速下降。仅 10% 的患者在短短手术 5 年后能够完全控制排便。[57] 然而大多数患者对手术效果满意。[58] 辅助以生物反馈可以随着时间持续改善病症。[56][57][59][60]证据 C 如果有手术禁忌，可另行选择骶神经电刺激 (sacral nerve stimulation, SNS)。有证据表明，即使存在很大的括约肌缺陷，在不进行修补的情况下，SNS 对患者也可能有效。[6] 如果有严重的括约肌破损，不能够进行修复，可以考虑人工括约肌。因为手术的侵袭性以及显著的并发症发生率，手术应该限制在症状明显，而且较少侵袭性的手段已经被除外的患者中。

内括约肌功能障碍

如果初始治疗不成功，则可以尝试专业的保守治疗，包括盆底锻炼，生物反馈和电刺激。[55] 仅因为内括约肌缺陷或者功能障碍导致被动泄露粪便的患者，填充括约肌后可以增加括约肌的闭合并改善大便控制。 向括约肌间隙注射生物材料。[61] 现已应用多种材料，包括自体脂肪、胶原复合物、硅胶、聚四氟乙烯、聚糖酐[62][63]以及自扩式假体。[64]该疗法非常安全，副作用仅局限于感染、糜烂和疼痛（通常与过于浅表的注射部位有关）。[65][66][67] 内括约肌填充可以更有效地闭合并且对于有被动粪便泄露的患者（通常由于内括约肌功能障碍所致）尤其有效。然而，疗效证据有限，多数该项干预的试验在方法学方面存在缺陷。[68]

完整的括约肌复合物

对于有括约肌复合体完整或者仅有轻度撕裂损伤的患者初始治疗是一样的。 采用饮食建议，排便习惯干预以及应对策略。 如果治疗不成功，生物反馈，盆底锻炼可能有益。 骶神经刺激可能在其他所有保守治疗失败的时候有益处。 人工括约肌对于严重括约肌功能障碍的大便失禁并且其他治疗无效时具有重要意义。 三环类抗抑郁药物阿米替林也被证明可以改善失禁。[38]

疾病复发严重影响生活方式

造瘘口（结肠造口术或回肠造口术）对于对其他所有治疗都无效或者不合适的终末期大便失禁患者是合适的选择，或者患者自己选择该治疗时也是合适的。 该治疗通常能够成功缓解症状，但是可能产生显著的关于身体形象的心理影响。

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