BMJ Best Practice

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首要检查

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结果

血清生化检查

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患者可能偶有实验室检查结果显示低血糖症、高血糖症、低钾血症、低镁血症以及浓缩性碱中毒，这些症状虽无诊断价值，但应高度怀疑是否有糖皮质激素应用史。

由于患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍保持完整，故常无盐皮质激素缺乏导致的电解质异常如高钾血症表现。

结果

可能偶有低血糖症或高血糖症、低钾血症、低镁血症以及浓缩性碱中毒，

上午血清皮质醇水平

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晨间血清皮质醇已用作一种筛查试验，但预测肾上腺储备并不可靠。由于 ACTH 被外源性皮质类固醇抑制，血清皮质醇多降低。

结果：≥497nmol/L(18μg/dL)：预计血清皮质醇对胰岛素诱导低血糖试验或快速ACTH兴奋试验的应答正常；110-469nmol/L(4-17μg/dL)：不确定，最好进行兴奋试验；＜110nmol/L(4μg/dL)：可能肾上腺皮质功能不全。[56]

通常情况下，结果经常落在无法确定肾上腺功能的范围内。如果不确定能否停用外源性皮质类固醇，建议进一步行兴奋试验以明确诊断。

结果

＜110nmol/L(4μg/dL)：可能为肾上腺皮质功能不全

上午唾液皮质醇

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与晨间血清皮质醇一样，晨间唾液皮质醇也可作为一种筛查试验，但并不能可靠地预测肾上腺功能储备。[57][58]由于外源性皮质类固醇可抑制 ACTH，预计唾液皮质醇水平较低。

结果：≥1849nmol/L(≥0.67μg/dL)：预计血清皮质醇对胰岛素诱导低血糖试验的应答正常；414-1849nmol/L(0.15-0.67μg/dL)：不确定，最好继续进行兴奋试验；＜414nmol/L(<0.15μg/dL)：可能肾上腺皮质功能不全。

结果通常落在模棱两可的范围内。如果有任何疑问，建议进一步行兴奋试验以确认。

结果

＜414nmol/L(<0.15μg/dL)：可能是肾上腺皮质功能不全

ACTH兴奋试验

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相对容易操作、且可靠。

合成的 ACTH 衍生物250μg，可静脉注射或肌肉注射。[64]此剂量在实践中最常用，甚至可在门诊进行。[64]，分别测定给予促皮质素后0、30和60min时血浆皮质醇。正常情况是在任一时间点＞497nmol/L(18μg/dL)。

在鉴别肾上腺功能减退方面，使用1μg或10μg ACTH 比250μg ACTH 更敏感。然而，这些制剂需要稀释后静脉输液，而250μg剂量可采用较简单的肌肉注射或静脉注射。[65][66][67][68][69]一项 meta 分析通过对比 1 mcg ACTH 兴奋试验与 250 mcg 剂量的 ACTH 兴奋试验发现，两种剂量在诊断继发性肾上腺功能不全方面的灵敏度均较低，特异性均较高，并且两种剂量的诊断准确性相似。[71]

在新近发生HPA轴抑制的患者中，其肾上腺未完全萎缩，故ACTH兴奋试验的结果可能并不可靠。如果患者服用氢化可的松或泼尼松龙，建议检查前停药24小时，以避免出现假阳性。其他皮质类固醇制剂，如地塞米松，与 ACTH 兴奋试验中的皮质醇检测并无交叉反应。

结果

皮质醇绝对值＞497nmol/L(18μg/dL)可排除肾上腺皮质功能不全


需要考虑的检查

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结果

胰岛素耐量试验(ITT)

检查

尽管胰岛素耐量试验(ITT)有些繁琐，但可以评估整个HPA轴，且能够发现肾上腺皮质功能部分减退。[64]

如果同时需要确定患者是否也合并生长激素缺乏，ITT作为诊断性检查可考虑应用。它也可以用来评估是否有因最近垂体损伤（例如，垂体手术）而继发肾上腺皮质功能不全。垂体损伤后2~3周内，由于肾上腺的储备功能，ACTH兴奋试验结果仍正常。然而，胰岛素耐量试验(ITT)可能会发现垂体腺对应激不能应答。

使用短效胰岛素0.1-0.15U/kg，静脉注射。测定注射后0、30和60min时血浆皮质醇和血糖。当患者有低血糖症状且血糖水平<2.2 mmol/L (40 mg/dL) 时，停止试验。[64]

正常是血清皮质醇升高至≥497nmol/L(18μg/dL)。皮质醇异常为<497nmol/L(18μg/dL)。

因为低血糖是为试验终点，应提高警惕。禁忌症为老年患者、合并心血管疾病或癫痫患者。

结果

血清皮质醇＜497nmol/L(18μg/dL)伴随有症状低血糖且血糖＜2.2mmol/L(40mg/dL)

过夜美替拉酮试验

检查

尽管有些繁琐，但可以评估整个HPA轴，并能发现肾上腺皮质功能部分减退。[64]

它可用于评估是否有因最近垂体损伤（例如，垂体手术）而继发肾上腺皮质功能不全。

美替拉酮30mg/kg，最多3g，午夜口服。次日上午8时测定血清皮质醇和11-脱氧皮质醇。

无论皮质醇高低，如果11-脱氧皮质醇水平＞200nmol/L(7μg/dL)，则正常。异常：11-脱氧皮质醇＜200nmol/L(7μg/dL)，无论皮质醇高低。

该检查可评估整个下丘脑-垂体-肾上腺轴。因为美替拉酮阻断了皮质醇合成的一个步骤，可能有诱发肾上腺皮质功能不全的风险。服用苯妥英钠和苯巴比妥可能导致假阴性结果。

结果

异常为11-脱氧皮质醇＜200nmol/L(7μg/dL)，无论皮质醇高低

尿合成糖皮质激素

检查

如果怀疑患者接受了外源性糖皮质激素导致肾上腺功能抑制，可进行该检查。例如一名患者因疲劳就诊，数月前曾因疼痛行关节内注射，其ACTH兴奋试验结果异常。[6]

研究不多，但可作为有无糖皮质激素全身吸收的标志物。阴性结果不能除外。

结果

可为阳性


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