BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查

尿崩症

体征/症状

难以在临床上鉴别。

可能是中枢性缺陷（ADH 分泌低）或肾性缺陷（肾脏对 ADH反应低）。[36][40]因此，在限水试验之前，中枢性尿崩症 (DI) 和 PPD 似乎是类似的（低 ADH 和稀释的尿）。有 PPD 并发 DI 的报告。[41]

中枢性 DI 可能是先天性或后天性的，可能与其他垂体激素异常有关联。

检查

血清钠升高。

正如 PPD 一样，DI 也与限水试验之前的低尿浓度有关联。ADH 浓度取决于是中枢性 DI 缺陷（低 ADH 分泌）还是肾性 DI 缺陷（肾脏对 ADH 反应低）。[36][40]

中枢性和肾性DI 在禁水试验后都不能浓缩尿液。

在中枢性 DI 中，给予加压素之后可获得足够的尿浓缩能力。

利尿剂

体征/症状

噻嗪利尿剂是引起低血容量或正常血容量低钠血症的最常见原因。[45]

机制包括钾丢失，这将促成钠转移至细胞内结构；和容量丢失，这将刺激 ADH 分泌，从而导致水潴留。

袢利尿剂不太可能引起低钠血症。一个可能的原因是，它们从肾髓质中带走了溶质，这将降低间质渗透压和从肾小管中重吸收水分的驱动力。

检查

临床诊断。

停用诱发药物试验：低钠血症消退。

脑性盐耗

体征/症状

由一系列颅内疾病引起，包括头部损伤、颅内手术、蛛网膜下腔出血、卒中和脑肿瘤。颅内疾病引起过度的尿钠流失，但影响的机制尚不清楚。

生理体征包括那些与严重低钠血症或血管内容量损耗有关的体征。

检查

尿钠水平：＞20 mmol/L (20 mEq/L)。

尿渗透压：低或正常。

血清渗透压：＜280 mOsm/kg H2O。

假低钠血症

体征/症状

假低钠血症（等张性低钠血症）是由高血脂或高蛋白水平造成的假象。高蛋白水平最常见的病因是多发性骨髓瘤；在大多数患者中已明确诊断。

检查

正常血清渗透压情况下的低钠血症。

抗利尿激素分泌异常综合征

体征/症状

难以在临床上鉴别。

可能由某些药物引起，例如:利尿剂、卡马西平、奥卡西平或氟西汀（以及其他选择性血清素再摄取抑制剂）。[46][47][48] 降低剂量或更换成另一种药物有助于纠正缺陷。

CNS 病因包括头部损伤、颅内手术、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑脓肿、卒中和 ADH 分泌肿瘤（例如，小细胞肺癌、肺病）；SIADH 可能是特发性的。

检查

低钠血症。

尿渗透压不适当地升高 (＞100 mOsm/kg H2O)。

过度尿钠排泄（＞20 mmol/L [＞20 mEq/L]，但通常 ＞40 mmol/L [＞40 mEq/L]）。

血清渗透压降低。

高血浆 ADH。

盐皮质激素缺乏

体征/症状

由于肾上腺皮质自身免疫损伤（Addison 病）或 21-羟化酶缺乏引起皮质醇、醛固酮和脱氢表雄酮产量降低。

醛固酮产量降低引起从肾脏流失的钠增加。

特征为皮肤肿胀和黏膜干燥。

检查

血清钾：升高。

尿钠水平：＞20 mmol/L (20 mEq/L)。

血清渗透压：＜280 mOsm/kg H2O。

早晨血清皮质醇：可能会降低。

慢性酗酒

体征/症状

饮酒史。慢性酗酒的其他体征包括肝病、胰腺炎和 CNS 症状。

慢性酗酒的住院患者低钠血症的患病率为 5% 至 17%。[49]

检查

临床诊断。

电解质：通常为异常

迷幻药（二亚甲基双氧苯丙胺或MDMA）

体征/症状

合成致幻药与过量摄入液体引起的低钠血症[50] 以及类似 SIADH 的综合征有关联。[51]在使用迷幻药致死的死因报告中，体温过高和低钠血症是最常见的两种主要综合征。[52]

检查

临床诊断。

啤酒狂

体征/症状

一种与过量饮用啤酒和日常溶质摄入低有关联的低钠血症综合征。可见于由高碳水化合物/低钠负荷引起营养不良的患者。

检查

临床诊断。

尿渗透压为大约 250 mOsm/kg H2O。

总尿排出量下降至 4 L/天。[53]

溶质过量

体征/症状

在高渗低钠血症中，由于血清中存在渗透活性分子，使水从细胞内转移至细胞外，因此患者虽然总钠含量正常，但是血清钠测定值因被稀释而下降。

检查

低钠血症中的高血浆渗透压通常由来自渗透剂（例如，甘露醇和葡萄糖）的过量溶质引起。

血清渗透压 ＞295 mOsm/kg H2O。

盐耗肾病

体征/症状

肾病病史。

由内在肾病引起，此类肾病导致过量钠损失，以至引起低血压。最常见于肾小管和肾间质疾病。例子包括间质性肾炎、部分尿路梗阻和多囊肾病。

容量不足的临床体征包括皮肤充盈度降低、颈静脉压下降、血压降低。

检查

尿钠水平：≤20 mmol/L (≤20 mEq/L)。

血清渗透压：＜280 mOsm/kg H2O。

血清白蛋白：降低。

血清肌酐：正常或升高。

肾病综合征

体征/症状

长期糖尿病、恶性肿瘤、SLE、HIV 感染、多发性骨髓瘤、结缔组织病、或淀粉样变性；使用已知的致病药物（帕米膦酸盐、锂、金、青霉胺或非甾体抗炎药，以及非常罕见情况下的干扰素 α、吗啡、汞或甲醛）的病史。

泡沫尿、大腿或全身水肿、Muehrcke 氏线、黄斑瘤。

检查

血清白蛋白：降低。

血清肌酐：正常或升高。

24 小时尿蛋白：＞3 g/24 小时蛋白尿。

慢性心力衰竭

体征/症状

陈旧性心肌梗死、疲乏、运动耐量降低、劳力性呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难。

还可出现水肿、心尖移位、肝颈静脉回流征、颈静脉扩张、S3 奔马律、肺啰音；肝肿大。

检查

CXR：心脏肥大、肺水肿、胸腔积液。

心电图：前 Q 波、束支传导阻滞、房性心律失常、室性心律失常、心轴左偏、心室肥大。

超声心动图：收缩和舒张功能障碍、瓣膜病、心包受损或心肌病体征。

肝硬化

体征/症状

酒精滥用、静脉注射吸毒、无保护性交、肥胖、输血、已知肝炎感染史；疲乏、无力、体重减轻或瘙痒。

可出现水肿、黄疸、腹水、侧支循环、肝脾肿大、白甲病、掌红斑、蜘蛛痣、毛细血管扩张和巩膜黄疸。

检查

血清 ALT 和 AST：如果存在肝细胞损害，ALT 与 AST 比值升高 ≥1；如果存在胆汁淤积，比值正常。

胆红素：如果存在代偿性肝硬化，结果正常；如果存在失代偿性肝硬化，结果升高。

血清白蛋白：降低。

凝血酶原时间或 INR：增加。

血小板计数：降低。

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