BMJ Best Practice

诺卡菌病

诊断步骤

肺，播散性和皮肤诺卡菌病在临床和影像学上无特异性。可能会被误认为是各种其他细菌感染，包括放线菌病和结核，以及真菌感染和肺，皮肤和大脑的恶性肿瘤。[5]

病史和查体

免疫功能低下的急性，亚急性或慢性肺炎患者，中枢神经系统，皮肤及软组织病变的患者需怀疑诺卡菌病。怀疑诺卡菌病可促进其诊断，尤其是存在易感因素的患者。男性为弱危险因素。肺部疾病的症状通常是非特异性的，包括发热、咳嗽和咳痰。中枢神经系统受累患者常有1个或多个脑脓肿，及颅内压增高表现（如恶心、呕吐、头疼、意识障碍）。皮肤受累患者常表现为皮肤溃疡或脓肿。

实验室检测

诺卡菌病的诊断需要从临床标本中分离鉴定出诺卡菌。因为诺卡菌培养需要花费2周的时间，怀疑诺卡菌感染时应及时通知实验室。然后采取措施优化细菌的鉴定和培养。诺卡菌可以传播到几乎所有器官，所以临床标本也各异。因为大部分病例是肺诺卡菌病，所以最常见的标本来自痰，支气管肺泡灌洗液，或其他呼吸道标本。其他标本来自皮肤活检，皮下穿刺液，脑脊液，活检涂片。[17]诺卡菌很少在实验室污染菌中见到，每个鉴定标本都需要仔细评估。[41]血清学检查不适用，因为没有某种血清学技术可以检查所有临床相关菌株。此外，在免疫缺陷患者，抗体生成障碍。[6]

革兰染色和抗酸染色

对培养标本的微观和宏观检查是第一步。[6]改良抗酸染色法，和特殊的革兰染色，在等待培养结果时提供了一个特别重要的参考。[18][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 痰标本：诺卡菌改良抗酸染色诺卡菌标本Jorge Garbino博士收集整理 [Citation ends].
多数诺卡菌直接涂片，用弱酸作指示剂时，显示抗酸性。怀疑诺卡菌病初始评估时，应采用革兰染色法和改良抗酸染色。
若最初标本检测阴性但又高度怀疑感染，可再收集一次标本。
肺结核病可以鉴别，因为分枝杆菌用革兰染色法和改良抗酸染色法不着色，显微镜下也不同。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 痰标本：抗酸染色比较不同形态结核分枝杆菌和诺卡菌Jorge Garbino博士收集整理 [Citation ends].放线菌和诺卡菌可以区分开，因为放线菌改良抗酸染色不着色。[5]

培养

诺卡菌可以在用于常规培养细菌、真菌、分枝杆菌的非选择性培养基上生长。一般，由于存在丰富的气生菌丝，菌落呈苍白色或棉花球样外观。[17]
标本中，如痰中含有混合菌群，诺卡菌菌落容易被其他生长迅速的细菌掩盖。选择性培养基如塞耶马丁抗生素培养基可提高菌落产量，但是怀疑诺卡菌病必须联系实验室优化鉴别和培养。诺卡菌培养48小时到几周不等，但是典型的菌落通常3~5天即可见到。[42]

细菌分型和分子生物学技术

一旦分离出微生物，多种实验方法可鉴别菌种。生化菌种鉴定实验可初步鉴定狭义星形诺卡菌、南非诺卡菌（星形诺卡菌IV)、鼻疽诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、巴西诺卡菌,伪巴西诺卡菌、短链诺卡菌和新星诺卡菌。[41]
诺卡菌分类在不断地修订，在某些情况下最终菌种鉴定需要分子生物学，如16S rRNA基因测序和基因间隔区PCR分型，这可能会改变最初的生化鉴定结果。[43][44]菌种分型非常重要，因为不同的菌种具有不同的耐药性特点，而此信息对于调整抗生素治疗非常关键。[6][45][46]如上所述，分子生物学技术可以成功对诺卡菌病进行诊断和分型，包括PCR和实时PCR技术，但并非所有的临床微生物实验室都可开展这种检验室。[47]
基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）是一种很有前景的快速菌种鉴定工具。广泛应用于其他细菌，对诺卡菌的效果正在评估，但似乎是从培养阳性标本鉴定菌种的快速有效方法。[48][49]更多近期证据指示，很大一部分菌种和诺卡氏菌复合菌种可以准确鉴别，并且 MALDI 库可以在各种机构中实施。[50][51]
根据gyrB和rpoB基因来鉴定和分型是一种正在评估中的新技术。[52]

影像学检查

肺诺卡菌或播散性诺卡菌在影像学上无特异性。然而有些常见影像类型可提供诊断参考。

肺诺卡菌X线胸片和胸部CT常见结节和空洞。[18][53][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺诺卡菌病：免疫抑制患者CT扫描存在结节性病变Jorge Garbino博士收集整理 [Citation ends].
因为播散性诺卡菌患者最初神经系统症状不明显，所以一定要做脑CT或MRI排除神经系统受累。[54]大脑影像学经常显示脓肿，与其他细菌引起的感染没有区别。HIV感染患者空洞很常见。[26][54][55][56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 播散性诺卡菌病：免疫抑制患者脑脓肿CT扫描Jorge Garbino博士收集整理 [Citation ends]. 脑脓肿也可和其他情况相似，特别是恶性肿瘤和脑转移。[56]

手术活检

虽然通常可以通过非侵入标本确认诊断，如痰标本，偶尔需要手术获得标本，排除或确认诺卡菌感染病因。对神经系统受累的免疫功能低下患者尤其重要，因为导致其感染的微生物种类比正常患者更多。[35][54][56] 在临床上，脑脓肿患者需考虑脑立体定向活检。[54][57][58]

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