BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在危险因素

高危因素包括细胞介导的免疫功能低下，结构性肺病，恶性肿瘤，化疗

咳脓性痰

诺卡菌病最常见的临床表现为肺部感染，约占三分之二。肺部受累无特异性症状和体征，临床表现可以是急性，亚急性或慢性。通常可以看到发烧，咳嗽和脓痰。患者X线胸片可出现结节或空洞。胸腔积液及脓胸常见。[18]

发热

肺诺卡菌病的典型症状。

其他诊断因素

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男性

男性患者诺卡菌发病率是女性的2~3倍。[5]

头痛

由于脑脓肿颅内压增高。

恶心呕吐

由于脑脓肿颅内压增高。

精神异常

由于脑脓肿颅内压增高。

意识障碍

由于脑脓肿颅内压增高。

皮肤溃疡或脓肿

有一半的肺诺卡菌患者肺外其他部位受累。约20%的播散性感染患者仅存在肺外病变，常见受累部位为中枢神经系统、皮肤和软组织。[6]

危险因素

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实体器官和造血干细胞移植

这些患者的细胞免疫功能的不足，使他们很容易受到诺卡菌感染。[18]这些感染虽然罕见，但是是肺部感染及实体器官移植接受者[19][20]和造血干细胞移植接受者的播散性感染的公认病因。[21][22]

实体器官及造血干细胞移植受者诺卡菌感染发生率在0.04%到3.5%之间，这些感染报道多见于心脏、肾脏、肝脏、肺和干细胞移植受者。[7][8][9][23]

骨髓移植受者诺卡菌病发病率是普通人群的340倍。[10]

器官移植后的第一个月内发生诺卡菌感染是罕见的，但如果正在积极接受免疫抑制治疗时必须考虑。大剂量糖皮质激素的使用，巨细胞病毒感染史，大量钙调磷酸酶抑制剂的使用是器官移植受者诺卡菌感染的独立危险因素。[24]

器官移植后前6个月采用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎，可降低诺卡菌感染率。[25]

HIV阳性和低CD4 T细胞计数（(<100个细胞/mm^3）

CD4 T细胞计数低的患者（(<100个细胞/mm^3），因细胞免疫功能缺陷，诺卡菌病的发病风险最高。[26]大量数据证实艾滋病为诺卡菌病的主要危险因素。[27]

艾滋病患者诺卡菌发病率是普通人群的约140倍。[10]

虽然艾滋病患者诺卡菌病发生率低（0.1%~0.4%），但发病率和死亡率高。[17][28]

大多数感染有肺部受累或呈播散性。[29]

用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑预防CD4 T细胞<200个细胞/mm^3的卡氏肺孢子虫肺炎患者，诺卡菌病发病率减低。[25]因为临床表现可能会与肺结核非常相似，HIV阳性患者诺卡菌病诊断会延迟甚至误诊。[30]

延迟诊断的预后较差。[29]

免疫抑制

糖皮质激素全身使用导致选择性细胞免疫抑制。[31]许多病例报告显示长期使用糖皮质激素是肺和播散性诺卡菌病的一个主要诱发因素。皮质类固醇疗法通常与其他诱发疾病有关，例如肺病、自身免疫性疾病[32]或移植。

对于某些疾病（例如炎症性肠病），使用抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）药物还与诺卡菌病的发展有关。[33]

结构性肺病

支气管扩张和肺结构异常如囊性纤维化被认为是诺卡菌定植的重要危险因素。[34]存在这些临床情况的患者常常采用糖皮质激素治疗，因此更容易受到诺卡菌的侵入。

恶性肿瘤的化疗

许多病例报告显示，实体器官肿瘤或血液系统恶性肿瘤患者，不论是否接受化疗都易感染诺卡菌。[3][35][36][37][38][39] 此外，血液系统恶性肿瘤患者频繁接受糖皮质激素治疗，这是另一个重要的诱发因素。[40]

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男性

据报道，男性诺卡菌病发病率是女性的2~3倍。[5]

农业劳动

原发性皮肤诺卡菌病患者常见于农民，侵入部位为皮肤和软组织。诺卡菌和其他微生物直接侵入穿刺或其他创伤部位导致感染。[17]

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