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病因学

HFpEF 的最常见病因有高血压、冠心病和糖尿病。不太常见的病因包括：心肌病（肥厚性或限制性）、浸润性病因（淀粉样变、血色病、贮积症和线粒体病）、放疗、化疗或心内膜心肌纤维化。[15]应始终考虑淀粉样变，特别是在非洲裔加勒比患者中，TTR 淀粉样变是 HFpEF 的常见病因。

导致心衰急性加重的常见诱因包括：[15]

  • 心脏容量负荷过重（如心脏瓣膜病）

  • 心动过速

  • 未控制的高血压

  • 缺血

  • 心律失常（如房颤）

  • 全身系统性疾病引起的心脏负荷增加（如贫血、发热、感染、甲亢）

  • 使用非甾体抗炎药 (NSAID)。

病理生理学

舒张是一个动态的过程，在收缩完成时开始，包括等容舒张和心室早期充盈。舒张受损及心室充盈改变会引起舒张功能障碍。

心室松弛是一个消耗ATP的主动过程，对该过程的控制主要依赖于肌浆网对钙离子的摄取。有关 HFpEF 的开创性研究阐述了左心室等容舒张时间延长、左心室舒张僵硬度增强及左心室充盈缓慢。[16][17]左心室舒张功能障碍源自心肌僵硬度增高，但无心包或心内膜疾病。细胞外基质和心肌细胞问题均引起心肌僵硬。

心室充盈主要受以下因素影响：心室弹性、顺应性和僵硬度，多在舒张末期测量上述指标。心室僵硬度的增加可继发于以下原因的任何组合：[18]

  • 由容量负荷过高造成的充盈压增加，如瓣膜反流和扩张型心肌病。

  • 由心肌肥厚/向心性心肌重塑（如高血压，主动脉瓣狭窄等引起）或因细胞外基质增加导致心肌充盈受限(淀粉样变，心内膜心肌纤维化等)而造成的压力-容积曲线斜率增加。

  • 由心室受外压导致的心室扩张能力降低，可见于心脏压塞或缩窄性心包炎。

左心室充盈压升高可导致肺毛细血管压力升高，引起肺淤血症状。左心房压力的升高可导致房性心律失常等并发症。

分类

舒张功能不全的分期[6]

根据综合的心脏超声评估对舒张功能障碍进行分级，包括二尖瓣口流速和组织多普勒分析。可以使用这些数据估计充盈压。[6]但必须谨记，在 HFpEF 的诊断中，必须同时出现心力衰竭的临床症状和体征。

I 期（轻度舒张功能受损），其中 A 是指动脉收缩期的二尖瓣口流速，E 是常规多普勒超声心动图显示的舒张早期充盈时血流通过二尖瓣的峰值流速，E' 是组织多普勒成像上显示的二尖瓣环流速：

  • 因舒张受损以及心房收缩对左室 (LV) 充盈的贡献显著，从而导致 E/A 比值＜1.0。舒张受损：二尖瓣流速显示 E/A 倒置[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 舒张受损：二尖瓣流速显示 E/A 倒置由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].

  • 舒张早期左心室充盈不良常导致左心房收缩增强，从而增高 A 流速，降低 E/A 比值。

  • E/E' 比值通常正常。

II 期（中度舒张功能受损）：

  • E/A 正常，但 Valsalva 手法时出现 E/A 倒置（比值＜1.0）。E/A 二尖瓣流速显示假正常化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: E/A 二尖瓣流速显示假正常化由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].

  • 此表现由左心室顺应性降低引起，导致左房（LA）压力升高。

  • 此时，E/E' 比值为中等至增高水平。

III 期（重度舒张功能受损）：

  • E/A 比值异常 (＞2.0) 但该值随 Valsalva 手法改变。Valsalva 手法证实舒张受损[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Valsalva 手法证实舒张受损由 Dr Marc Del Rosario 提供 [Citation ends].

  • 此表现由心室顺应性严重降低引起，导致左房压力进一步升高。

  • E/E' 比值较高（即＞15）。左心室基底部的组织多普勒成像 (TDI) 显示 E/E' 增高[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左心室基底部的组织多普勒成像 (TDI) 显示 E/E' 增高由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].

IV 期（生理机能受限）：

  • 异常 E/A 比值 (＞2.0) 且不受 Valsalva 手法影响。CMR（心脏磁共振）成像显示限制性心肌病及两心房扩张和轻度的左心室向心性肥大[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CMR（心脏磁共振）成像显示限制性心肌病及两心房扩张和轻度的左心室向心性肥大由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].二尖瓣流速证实充盈受限[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 二尖瓣流速证实充盈受限由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].

  • E/E' 比值较高（即＞15）。

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