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呋塞米 : 初始每1~2h静注或肌注20~40mg，然后根据利尿效果每2h增加20mg剂量；口服药物初始剂量为20~80mg，根据利尿效果每6~8h增加20~40mg的剂量，最大剂量为600mg/d。
或
布美他尼 : 每2~3h静注或肌注0.5~1mg，最大剂量为10mg/d，口服药物初始每次0.5~2mg，每天1~2次，根据利尿效果增加剂量，最大剂量10mg/d。
螺内酯 : 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 50 mg
或
依普利酮 : 开始时 25 mg每次，口服，每日一次，后依照反应逐渐加量，最高 50 mg/天
或
美托拉宗 : 每日一次，每次口服2.5至20mg
-- 和 --
呋塞米 : 初始每1~2h静注或肌注20~40mg，然后根据利尿效果每2h增加20mg剂量；口服药物初始剂量为20~80mg，根据利尿效果每6~8h增加20~40mg的剂量，最大剂量为600mg/d。
或
布美他尼 : 每2~3h静注或肌注0.5~1mg，最大剂量为10mg/d，口服药物初始每次0.5~2mg，每天1~2次，根据利尿效果增加剂量，最大剂量10mg/d。
螺内酯 : 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 50 mg
或
依普利酮 : 开始时 25 mg每次，口服，每日一次，后依照反应逐渐加量，最高 50 mg/天
-- 和 --
美托拉宗 : 每日一次，每次口服2.5至20mg
-- 和 --
呋塞米 : 初始每1~2h静注或肌注20~40mg，然后根据利尿效果每2h增加20mg剂量；口服药物初始剂量为20~80mg，根据利尿效果每6~8h增加20~40mg的剂量，最大剂量为600mg/d。
或
布美他尼 : 每2~3h静注或肌注0.5~1mg，最大剂量为10mg/d，口服药物初始每次0.5~2mg，每天1~2次，根据利尿效果增加剂量，最大剂量10mg/d。
髓袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼）已被证实可以降低前负荷，从而减少心室充盈，并通过减少充盈压力来改善肺淤血。利尿剂也可减少心输出量导致低血压。然而，利尿剂同时导致右心室（RV）舒张压降低，从而减轻室间隔的负荷，改善左心室（LV）的扩张性，进而抵消利尿剂降低血压的效应。[77]
利尿剂需谨慎使用，因为左心室充盈突然减少会导致心输出量下降和低血压，HFpEF 患者因具有更为急遽的压力-容量关系而更易于出现这一不良反应。
当使用髓袢利尿剂不能达到所需利尿效果时可加用非髓袢利尿剂（例如螺内酯或依普利酮等盐皮质激素拮抗剂，以及美托拉宗等噻嗪类利尿剂）。在严重的病例中，可能需要联合使用上述全部三类利尿剂。
从低剂量开始，根据反应逐渐增加。
对于所有存在心衰体征或症状的患者均应给予充足的氧气供应（通过鼻导管，面罩或者机械通气），保证血氧饱和度＞90%。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
雷米普利 : 1.25~10mg口服每日一次
或
依那普利 : 口服2.5~20mg，每日一次或两次
或
培哚普利 : 口服2~16mg，每日1次
或
厄贝沙坦 : 每日一次，每次口服150~300mg
或
氯沙坦 : 25-100 mg口服，每日一次
或
坎地沙坦 : 4~32mg口服每日一次
血管紧张素转换酶抑制剂包括雷米普利、依那普利和培哚普利。
血管紧张素 II 受体拮抗剂包括厄贝沙坦、氯沙坦和坎地沙坦。
由于存在高钾血症的风险，不建议采用联合用药治疗。
从低剂量开始，根据反应并考虑肾功能逐渐加量至关重要。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
奈西立肽 : 初始2μg/kg静脉推注，之后按0.01μg/(kg?min)输液。
血管扩张剂奈西立肽[人B型脑钠肽（hBNP）]已被当做利尿剂的替代治疗，用于充盈压升高和需要利尿的患者。不过，支持其应用的数据尚不明确，因而未在英国使用。美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 指南[8]建议，可作为利尿治疗的一个辅助措施来缓解因急性失代偿性心力衰竭住院、无低血压症状患者的呼吸困难。不过，由于证据不太有说服力，可以考虑作为二线选择。
对于有肾功能不全的患者建议慎用。虽然肾功能不全时无需调整剂量，但是当患者存在肾功能损伤或患者依赖肾素-血管紧张素-醛固酮系统来维持肾脏血流灌注时，需要谨慎使用奈西立肽并密切监测肾功能。该药物的禁用证包括：低血压，心脏充盈压低，以及包括瓣膜狭窄等依赖静脉回心血量的疾病。
对于所有存在心衰体征或症状的患者均应给予充足的氧气供应（通过鼻导管，面罩或者机械通气），保证血氧饱和度＞90%。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
雷米普利 : 1.25~10mg口服每日一次
或
依那普利 : 口服2.5~20mg，每日一次或两次
或
培哚普利 : 口服2~16mg，每日1次
或
厄贝沙坦 : 每日一次，每次口服150~300mg
或
氯沙坦 : 25-100 mg口服，每日一次
或
坎地沙坦 : 4~32mg口服每日一次
血管紧张素转换酶抑制剂包括雷米普利、依那普利和培哚普利。
血管紧张素 II 受体拮抗剂包括厄贝沙坦、氯沙坦和坎地沙坦。
由于存在高钾血症的风险，不建议采用联合用药治疗。
从低剂量开始，根据反应并考虑肾功能逐渐加量至关重要。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
硝酸甘油 : 初始5μg/min静脉给药，之后根据反应每3~5min按5μg/min加量，直至20μg/min，若仍无反应则每3~5min按10μg/min加量，最大剂量为200μg/min。
或
硝普钠 : 初始静注 0.25 至 0.3 μg/kg/min，根据治疗反应，按 0.5 μg/kg/min 速率增加，上限为 10 μg/kg/min
与利尿剂相似，血管扩张剂可减轻前负荷，从而减轻左心室充盈压；还可使心肌释放一氧化氮，从而改善心室顺应性。[61]
应用血管扩张剂的局限性包括快速耐药以及需要无硝酸盐间隔。
尤其是硝普钠，在延长给药或患者合并肾功能不全时，可引起硫氰酸盐中毒
血流动力学和抗心绞痛的药物耐受一般发生在硝酸盐连续用药的24~48h内。推荐采用无硝酸盐间隔（10~12h/天）以避免出现药物耐受；长时间应用硝酸甘油的患者需在一个长时期中逐渐降低药物剂量以避免停药反应。
从低剂量开始，根据反应逐渐增加。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
比索洛尔 : 1.25~10mg口服每日一次
或
美托洛尔 : 初始2.5~5mg静脉注射，5min后根据反应可重复注射，最多共计使用3倍剂量。
或
艾司洛尔 : 以500μg/kg静脉注射作为负荷剂量，随后以50μg（/kg?min）滴注4min，若5min后没有反应，重复负荷剂量并提高输液量，具体剂量需咨询专家。
或
地尔硫卓 : 以0.25mg/kg静脉推注，必要时再次推注0.35mg/kg，随后以5~15mg/h滴注。
或
维拉帕米 : 按2.5~10mg静脉推注，必要时30min后再次推注5~10mg。
或
地高辛 : 首日分次口服总量0.75~1.5mg作为负荷剂量，维持剂量为0.125~0.5mg，每日1次；首日分次静脉注射/肌注0.5~1mg作为负荷剂量，维持剂量为0.1~0.4mg/d每日1次。
窦性心动过速或快速性心律失常患者应该接受额外的治疗以降低心肌需氧量并提供足够的舒张期充盈时间。
出现房颤时，应用β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂或地高辛等以控制心率、增加舒张期充盈时间和提高心输出量。
尚无证据显示在急性失代偿性心力衰竭患者中上述药物中的某一种优于其他种类。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
华法林 : 初始口服5~10mg，每日一次，根据INR调整剂量。
或
达比加群 : 150mg口服，每日两次
或
阿哌沙班 : 口服5mg，每日2次。
或
利伐沙班 : 20mg口服，每日1次
心房颤动时需给予抗凝药物预防血栓栓塞性疾病。应使用 CHA2DS2VASc 评分以评估 AF 中的卒中风险，并使用 HASBLED 评估大出血的风险。[62][63]在准备电复律或药物复律之前以及出现持续性心房颤动时，华法林抗凝治疗（目标INR值为2~3，安装人工心脏瓣膜的患者为2.5~3.5）是公认的标准治疗方法。对于明确有中度至高度卒中风险的患者来说，华法林的应用尤为重要。[64]Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班或直接凝血酶抑制剂达比加群，是华法林的口服替代药物，用于非瓣膜性心房颤动患者预防卒中的治疗。
肾功能损害患者显示所需的华法林剂量低于肾功能正常患者，最可能是因肾衰竭时华法林的肝细胞色素 P450 代谢下调所致。重度肾功能损害患者 (GFR＜30 mL/分钟) 不应给予达比加群、阿哌沙班或利伐沙班。
任何抗凝策略的应用均必须考虑出血风险。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
胺碘酮 : 首次静脉注射5~7mg/kg，随后每日静脉滴注或分次口服1.2-1.8g，直至达到10g的总剂量，此后每日口服200~400mg。
胺碘酮可用于严重室上性快速心律失常患者的治疗。它具有阻滞交感神经和拮抗钙离子的作用，减慢房室传导，并能有效控制房颤患者的心室率。应指出的是，尽管房颤是最常见的心律失常，但是任何有快速心室率的心律失常均可导致失代偿性心力衰竭。
静脉注射胺碘酮对出现快速房性心律失常、经常规治疗无效的危重患者有效且耐受性好，但该适应证尚未进行充分评估。[64]
心动过速可缩短心室充盈和冠脉灌注时间，所以减慢心率或心室对房性心律失常反应性的药物可缓解症状。不过，还有一种状况，即甲状腺功能亢进、肺病等引起的继发性窦性心动过速，因心室充盈不足和心肌需求增加而导致失代偿性心衰。建议在这些临床情况下慎用 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
支持其应用的证据有限，且建议主要是基于专家意见，因为这些药物因其负性肌力和减慢左心室松弛速率的作用，可能对心脏舒张功能产生潜在危害。权衡减慢心率的益处与减慢松弛的潜在风险，这是专科医师应该给予评估的一个问题，建议慎用。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
比索洛尔 : 1.25~10mg口服每日一次
或
美托洛尔 : 初始2.5~5mg静脉注射，5min后根据反应可重复注射，最多共计使用3倍剂量。
或
艾司洛尔 : 以500μg/kg静脉注射作为负荷剂量，随后以50μg（/kg?min）滴注4min，若5min后没有反应，重复负荷剂量并提高输液量，具体剂量需咨询专家。
β 受体阻滞剂可通过减慢心率并降低血压而降低心肌耗氧量，在患者心率和血压可耐受药物治疗的情况下，是心肌缺血时的主要治疗手段。对合并高血压的患者同样建议应用β-受体阻滞剂治疗。[48]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿司匹林 : 首次单次口服300mg剂量，随后每日一次75mg。
如果患者患有急性冠状动脉综合征，应参照指南评估和治疗。临床疑似急性冠状动脉综合症的病人应给予阿司匹林。阿司匹林应当一直持续使用。
使用阿司匹林与大出血危险小幅度增加相关(0.2%)。[66]
紧急情况下应当行血运重建。在急性缺血的情况下，推荐尽早行血运重建。
联系多学科团队（包括专科心力衰竭护士），以推进教育、监测和上调用药。
纠正危险因素是治疗慢性 HFpEF 的关键，如高血压患者控制血压，肥胖患者减肥，依照现行指南治疗血脂异常以及糖尿病患者优化控制血糖等。
美国糖尿病协会（ADA）推荐的糖化血红蛋白（A1C）目标值为＜7.0%，但建议在不引起明显低血糖的前提下将糖化血红蛋白尽量控制至接近正常（＜6%）。严格的血糖控制对心血管疾病结局的影响仍有争议。然而，目前尚无以心衰患者心血管事件为结局的随机对照试验。有一些小型研究采用超声心动图的评估方法，其结果支持对 HFpEF 的患者进行严格的血糖控制。在非胰岛素依赖型糖尿病患者中，强化的代谢控制被证实可以改善心肌舒张功能和灌注。[78]
抗血小板药物在慢性 HFpEF 治疗中的疗效并不明确。然而，这两种药物目前用于冠状动脉疾病或心肌缺血患者的治疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
呋塞米 : 初始口服20~80mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为600mg/d
或
布美他尼 : 初始口服0.5~2mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为10mg/d
螺内酯 : 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 50 mg
或
依普利酮 : 开始时 25 mg每次，口服，每日一次，后依照反应逐渐加量，最高 50 mg/天
或
美托拉宗 : 每日一次，每次口服2.5至20mg
-- 和 --
呋塞米 : 初始口服20~80mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为600mg/d
或
布美他尼 : 初始口服0.5~2mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为10mg/d
螺内酯 : 起始剂量 12.5~25 mg，口服，每日一次，根据患者反应逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过 50 mg
或
依普利酮 : 开始时 25 mg每次，口服，每日一次，后依照反应逐渐加量，最高 50 mg/天
-- 和 --
美托拉宗 : 每日一次，每次口服2.5至20mg
-- 和 --
呋塞米 : 初始口服20~80mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为600mg/d
或
布美他尼 : 初始口服0.5~2mg，每日1~2次，根据反应增加剂量，最大剂量为10mg/d
对持续存在液体负荷过重表现的患者应给予利尿剂
从低剂量开始，根据反应逐渐增加。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
雷米普利 : 1.25~10mg口服每日一次
或
依那普利 : 口服2.5~20mg，每日一次或两次
或
培哚普利 : 每日一次，每次口服4~8mg
或
坎地沙坦 : 4~32mg口服每日一次
或
氯沙坦 : 25-100 mg口服，每日一次
或
缬沙坦 : 口服40-160mg，每日2次
对于并存高血压的患者，认为血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂是 HFpEF 治疗中的一个重要元素。[8]
尚无证据表明两种药物疗效存在差异。由于存在高钾血症的风险，不建议采用联合用药治疗。
从低剂量开始，根据反应逐渐增加。
使用此内容应接受我们的免责声明。
BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
如果您有紧急问题需要我们帮助，请您联系我们。
邮箱：bmjchina.support@bmj.com
电话：+86 10 64100686-612
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