BMJ Best Practice

诊断步骤

HFpEF 和射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 的症状和体征类似，单纯的体格检查不可能对两者进行鉴别。患者的病史和危险因素可能有助于诊断，但需要进行心血管系统的影像学检查方可做出确定的诊断。[35]

病史

HFpEF 的临床症状和体征常常是非特异性的，但主要症状包括呼吸困难、疲乏和液体潴留。患者常发现其运动耐受量因疲乏和呼吸困难而受限。体重增加、外周性水肿和腹部充血较为常见。

20-40% 的心力衰竭患者中可见抑郁症[36]，与无抑郁症的心力衰竭患者相比，发病率和死亡率会增高。[37][38]

为了识别 HFpEF 的共病和危险因素，以及导致或加重心衰进展的行为，应对有心衰症状和体征的患者进行详细的病史采集。

最初的病史应包括症状和对患者功能状态的评估。

应特别关注患者的饮食，既往和目前的服药情况以及生活习惯（例如吸烟史，饮酒史，违法药物使用等）。

体格检查

应对患者的心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度等生命体征进行测定和监测。体格检查可见肺部啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性和下肢水肿，有时可以听到第三或第四心音奔马律，和/或出现肝肿大。

初步的检查

疑似心力衰竭患者首先需要进行的检查包括：ECG、胸片和血液检查，包括 B 型脑钠肽 (BNP)。如果 BNP 水平正常，则患者不太可能出现心力衰竭。如果 BNP 水平增高，应进行超声心动图（包括多普勒血流检查）来证实或排除诊断，鉴别 HFpEF 或 HFrEF 分类，并排除明显的瓣膜异常。

  • 12 导联心电图可能发现左心室 (LV) 肥厚、既往心肌梗死证据、传导异常、常见于 HFpEF 的心律失常（如心房颤动）以及浸润性心肌病证据。

  • 胸部 X 线检查可显示心脏扩大、肺水肿或胸膜腔积液。

  • B型脑钠肽（BNP）是心衰的敏感指标，并且可以帮助鉴别心衰和非心原性呼吸困难，但单凭 BNP 测定无法区分 HFpEF 和 HFrEF。除心衰外，导致 BNP 升高的原因有左心室肥厚、心肌缺血、心动过速、右心室负荷过重、低氧血症（包括由肺栓塞引起的），肾功能不全（估计肾小球滤过率 [GFR]＜60 mL/分钟）、脓毒症、慢性阻塞性肺病、糖尿病、年龄＞70 岁和肝硬化。低 BNP 的原因包括肥胖、治疗中应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂或血管紧张素-II 受体拮抗剂等。心衰患者中，BNP及NT-pro-BNP水平升高与更高的心血管事件发生率相关。[39]HFpEF 患者的 BNP 水平低于 LVEF 降低的 HF 患者，但在同一 BNP 水平下，HFpEF 患者的预后与 LVEF 降低患者同样较差。[40]

  • 血清电解质可能表现为高容量性低钠血症，在细胞外液增加引起的严重心衰患者中常见。钾离子水平通常正常，但噻嗪类利尿剂也可导致低钾血症。

  • 如果体液过量的原因是肾衰，则肾功能检查可表现为肌酐升高和估计肾小球滤过率降低。

  • 建议检测全血细胞计数及铁和叶酸水平。贫血可引起患者症状。已证实补铁疗法可改善患者症状。

  • 肝淤血时，肝转氨酶水平 (AST/ALT) 会升高。

  • 心脏超声评估应包括全面的二维超声心动图结合多普勒血流研究，以评估心脏结构和功能。其中必须回答三个基本问题：[35]

    • 左心室的射血分数是正常还是减低？

    • 左心室的结构有无异常？

    • 有无可导致相应临床表现的其他结构异常？如瓣膜、心包或右心室异常。

HFpEF 患者通常有左房扩大，左室质量增加，左心室壁相对肥厚。多普勒超声心动图可用来评价舒张期跨二尖瓣血流模式和肺静脉血流模式，以评估舒张功能。组织多普勒成像较常规多普勒对容量状态的依赖性更低，已用于舒张功能障碍的辅助诊断。

进一步的检查

心脏影像学检查在 HFpEF 诊断中具有重要作用。进一步检查的选择取决于当地专家意见。实践中超声心动图应用广泛，尽管超声仅能对左心室充盈做出间接评估，无心肌组织特征。心脏磁共振 (CMR) 成像代表了收缩功能定量检测中的金标准[41]，凭借其独特、精确、无创的表型特征以及较高的重复性和充分的空间和时间分辨率，越来越多地被应用于心力衰竭的评估中。[42]

目前用于评估舒张功能障碍的 CMR 技术包括：测量左心房大小、二尖瓣流入模式、肺静脉评估、左心室时间与体积关系、左心室心肌标记以及血流传输速度，计算 T1/心肌纤维化以及注射造影剂后做增强检查。下图显示了心脏淀粉样浸润患者的 心脏淀粉样浸润患者的 CMR。注射钆造影剂后，左心室延迟相会出现心内膜下基底环（4 腔视图）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心脏淀粉样浸润患者的 CMR。注射钆造影剂后，左心室延迟相会出现心内膜下基底环（4 腔视图）由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].显示了注射钆造影剂后的 CMR 4 腔图。在延迟相，正常的心肌应显示为黑色（瓣膜显示为白色）。在该图中，在左心室出现心内膜下基底部增强，与淀粉样浸润显影一致。下一图显示了心脏淀粉样浸润患者的 心脏淀粉样浸润患者的 CMR。注射钆造影剂后，左心室延迟相会出现心内膜下基底环（短轴基底部视图）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心脏淀粉样浸润患者的 CMR。注射钆造影剂后，左心室延迟相会出现心内膜下基底环（短轴基底部视图）由 Dr Jessica Webb 提供 [Citation ends].同一患者注射造影剂后短轴的基底水平视图。在该图中，有一个几乎全白的环，代表钆增强延迟。

放射性核素心室造影术（MUGA 扫描）可对左心室 EF 进行评估，但无法直接评估瓣膜异常或心脏肥大。CT 血管造影等其他技术可确定冠心病 (CAD) 或心包疾病。

有劳力性胸痛或疑似心绞痛症状（如心绞痛等同症状）的患者应当筛查冠状动脉疾病，因为心肌缺血可导致收缩和舒张功能障碍。

  • 负荷试验的方法包括运动（例如平板和踏车）和药物（如腺苷、多巴酚丁胺）。运动负荷试验因可通过患者的运动储备能力提供诊断和预后信息而更受青睐。影像学技术的应用可增加试验的灵敏度。根据当地专家意见，患者可进行负荷超声心动图、灌注 CMR 或利用单光子发射型计算机断层扫描 (SPECT) 的核素心肌灌注显像。

  • 心脏导管技术和冠状动脉造影仍然是诊断冠状动脉疾病的金标准，应用于高度怀疑为冠状动脉疾病或是负荷试验显示心肌缺血的患者。

  • 对于左室射血分数正常的心力衰竭合并冠状动脉疾病患者，只要发现有心肌缺血的症状或客观证据，并认为心肌缺血可能损害心功能，行冠状动脉血运重建治疗就是合理的。[35]

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