BMJ Best Practice

诊断步骤

对患者投以真诚的关注和关心对于建立融洽的医患关系非常重要；[47]通过体格及神经系统检查寻找生理证据或者假阳性神经征象是非常重要的。对相关的共患精神病予以评估亦非常必要，因为治疗这些共患病对于患者整体功能的恢复非常有益。需要考虑生理、心理、社会层面的完整的鉴别诊断。进行检查之前就需将转换障碍或躯体症状障碍纳入鉴别诊断，而不是在行各种检查并排除躯体疾病之后。需要注意的是，检查结果正常并不意味着患者没有任何问题，但是可以排除令人担忧的疾病；有时检查能够发现一些异常，但没有明显临床意义。医学检查应被合理使用，特别在疾病初期，应该有实验室检查以排除躯体疾病。另一方面，大多数不能解释的症状是有自限性的，有证据表明在进行实验室检查前设置四周的观察等待时间是可行的，它可以降低假阳性结果带来的压力和花费。[48]认知心理学评估通常包括认知及人格测查，但不是所有患者都必须进行的。

历史因素

专心倾听患者汇报病史有助于指导诊断并且发现述情障碍（难以识别及描述情感）证据 B和神经质（终身倾向于受到负性影响和痛苦）的危险因素。证据 B在两种障碍中都存在情绪处理问题，可以是由于无法感知情绪或者故意压抑和逃避情绪，也可以是高度神经敏感及情绪反应。

  • 临床医生应该考虑患者是否详细地描述了具体的症状，或者是否关注这些症状对其生活质量的影响。

  • 躯体化患者对病史的描述可能是模糊的、富有戏剧性的而且古怪的。[20]

询问近期及既往的应激源以及创伤相关的障碍是非常重要的。

  • 近期生活中的压力通常是转换障碍的诱发因素，比如心理困扰、过度操劳、疲劳、轻微的创伤或事故、亲人的死亡。然而明确的诱发因素或者冲突并不总是显而易见的，现在也不再作为诊断转换障碍的必备条件。[1]

  • 这两种障碍的症状会由于缺乏具体的诊断、增加对症状关注度的过度检查及能够获得包括残疾补助、休假或亲友的照顾等的继发获益等因素而持续存在。这些易感、诱发、持续因素结合起来会导致对疾病的管理和分辨困难。[49][50][32]

  • 性虐待或躯体虐待（常常在儿童期发生）在转换障碍及躯体症状障碍的患者中被频繁报道（50%~75%的患者）。[38][39][40]

  • 儿童期创伤与躯体症状障碍及转换障碍有关。[39][41]儿童期目睹家庭暴力可能会影响其以后心里健康的稳定性，证据 B暴露于言语攻击可能会影响白质完整性。证据 C证据表明转换障碍及由母亲导致的家庭功能失调之间存在相关性。证据 C

  • 创伤可能导致创伤后应激障碍，分离障碍，和/或急性应激障碍，这些均与转换障碍或躯体症状障碍相关。

躯体症状障碍起病可能没有独立的诱发因素，患者表现出多种疾病行为，从感到躯体不适想要缓解症状，到最终过度关注症状：如看医生或去急症室，避免已知的诱发因素，调整生活方式来预防疾病。关注躯体症状或健康投入了患者大量的时间和精力。虽然任何一项躯体症状不会持续存在，但有症状的状态是持续存在的（通常超过6个月）。躯体症状障碍的一个亚群主要表现为疼痛（先前的疼痛综合征）。

许多躯体症状障碍或转换障碍的患者主诉自己的认知功能下降：如忘记了整个谈话，无意间用错了词，忘记了他们本来知道的基本活动或任务，无法进行多任务而且有短时记忆障碍。

评估共患疾病非常必要。常见的共病诊断包括：心境障碍，惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，创伤后应激障碍，分离障碍，社交或特定恐惧症，强迫症及人格障碍。[4][5][6]情感及焦虑障碍在躯体症状障碍患者中也可出现。近亲中存在精神疾病及严重躯体疾病也非常常见。[4]

纵观历史，医生承认症状是相当痛苦并且避免任何暗示症状”都在你脑袋里“的陈述是非常重要的。下诊断时需小心，一些患者会表现出愤怒、羞辱或者痛苦。

查体

神经生理学症状与假性神经生理学症状之间的区别帮助临床医生决定下一步需要做什么检查。通常功能性（心因性）运动障碍表现出可变的振幅和频率，不一致的动作，存在多种不同的动作方向和模式，可暗示性，分心作用，压抑，主动抵抗被动运动。[49]

心因性非痫性发作与临床的癫痫发作不同，其发作时间延长（大于5min）；可以不同步地停止或开始；可以有背部拱起、骨盆抽动、口吃、强制性眼睑闭合、挥鞭样动作，一侧到另一侧的头部运动，说话小声或为婴儿般的声音，或者哭泣。[51]与癫痫不同，心因性非痫性发作通常由情绪或疼痛因素诱发，并且癫痫药物治疗能够导致病情的恶化。发作可在独自一人或仅在有一个目击者的情况下发生。能够捕获典型发作过程的持续vEEG视频脑电图检测数据对心因性非痫性发作的确诊非常有用。

功能性（心因性）的病因学线索包括：

  • 运动或感觉障碍区域与神经、神经根、神经干、中枢神经分布的区域不一致（如肩部和腹股沟的明显界线，或者“分裂中线”）

  • 倒塌性肌无力（Give-way weakness)(测试肌力时的起初几秒钟内完全抵抗后突然出现完全无力）

  • 不一致的检查结果（如可行走的患者做肌力检查时腿部严重无力，或者“失明”的患者可以绕过障碍物行走）

  • 错误的感觉检查结果（沿中线感觉分离和音叉检查具有偏侧性）

  • 胡佛征（Hoover's sign）（当下压未受影响的腿时，另一条假性瘫痪的腿会不自主地伸展）

  • 假阵挛

  • 会聚痉挛

  • 分心症状

  • 不一致的瘫痪

  • 无意识丧失的全面性癫痫样发作

  • 古怪的运动

  • 站立行走失常（Astasia-abasia)(除了站立和行走时可以正常使用腿）

  • 对认知能力损害的描述超出了医学和神经科学可以解释的范畴。

假性神经系统疾病和神经系统疾病可以共存，诊断为转换障碍的患者后来可能发展为神经系统疾病。因此，如果患者出现了新的症状，需要重新反复进行神经系统检查。同样对于躯体症状障碍，定期至同一主治医生处就诊优于不必要的检查和干预。

实验室检查

当患者出现新的躯体症状时，实验室检查是必要的，以排除其他躯体及神经疾病。躯体症状障碍或转换障碍需要在其他躯体或神经疾病不能解释患者症状时才可诊断。因此进行适当的检查以排除其他致病原因非常重要。如果患者已经完成了实验室检查，症状没有明显变动，不需要反复检查。

在诊断转换障碍时，当有明显的假性神经系统疾病（没有其他神经系统疾病的指征）证据时，没有必要耗费大量精力来完善所有医学评估。然而，由于假性神经系统疾病能够与神经系统疾病并发，或者后期发展为神经系统疾病，当患者出现新的症状时重新进行实验室检查是必要的。在躯体症状障碍中需避免不必要的检查和干预。

筛查工具

患者健康问卷（PHQ)-9,广泛焦虑评估量表(GAD)-7,PHQ-15都是简便有效的检测及监测抑郁、焦虑、躯体化的工具。[52]

多种关注主要症状的量表用来评估特异的心理症状及结构。这些量表包括贝克抑郁量表-2（BDI-2）、贝克焦虑量表（BAI）和多伦多述情障碍量表（TAS）。[53][54][55]这些简易的自评问卷用来更详细地评估单一的心理结构，如抑郁、焦虑、述情障碍。情绪觉察水平量表 (LEAS) 旨在测定个人的情绪觉察能力。[56]

心理及人格测查

如果医生想要获得患者的人格概况，或者不确定是否需要转诊进行心理评估，可以考虑做心理测查。可以帮助揭示导致疾病的精神病理学或心理学特质，对治疗也有帮助。尽管仅有心理测查结果不能诊断躯体症状及相关障碍，但却可以为该类疾病的诊断提供支持数据。对于心理及人格测查需咨询心理学家或神经心理学家。虽然这些测查不能明确诊断，但是可以提供导致疾病的心理及人格方面的潜在原因。标准的心理测查能够提供可能有利于治疗的特定的性格特征、是否存在精神疾病（如抑郁、焦虑）和目前的认知功能水平等详细信息。

当患者出现认知功能损害或者不能确定是否是心理因素导致了症状时，进行综合神经心理评估非常有用。在进行鉴别诊断时（如癫痫）有认知测查结果会更有帮助。综合神经心理评估对目前的认知功能进行详细评估，与经过年龄调整的对照组进行比较，获悉认知功能的优劣。典型表现为认知功能正常或不同于神经系统疾病的非特异性认知功能异常。证据 B认知测查结果与多种因素相关，包括：任何神经系统疾病史（如：头痛病史、学习障碍、注意力缺陷障碍），神经病理学或心理上的痛苦，药物作用，测查过程中的参与程度。证据 B

心理学家常用的人格测查工具包括：明尼苏达多项人格问卷-2（MMPI-2),[60]人格评定量表（PAI),[61]以及米伦临床多轴问卷Ⅲ（MCMI-Ⅲ)。[62]这些是由患者完成的自我报告式问卷并由经过专业化培训的心理学人员进行评估。这些评估是临床精神科会诊以及其他医疗信息及病史的补充，因为没有任何指标在诊断转换障碍和躯体症状障碍中是100%敏感或100%特异的。[63]人格评估工具[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 人格评估工具由BMJ循证中心基于作者版权编制 [Citation ends].

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