BMJ Best Practice

治疗步骤

社区医生应当以患者为中心，阶梯式治疗，[66]根据患者风险情况选择治疗方法。[47][67]转换障碍和躯体症状障碍的患者常会转诊至联络会诊科的精神科医生或者心理治疗师；如果有必要可以转诊至体能、职业、语言治疗师。如果有征象可以合理地使用抗躯体疾病、焦虑、抑郁的治疗。对所有患者来说多学科的整合的方案都是必要的。定期去看社区医生（对于躯体症状障碍）及神经科医生（对于转换障碍）并进行评估，维持治疗关系，避免中断以及过度检查。在初始诊断后，精神科咨询后进行每周电话随访也可改善结局。[68]应当强调该类疾病治疗的目标通常是更好地管理疾病而非治愈。

心理治疗

心理治疗已成为治疗大多数患者的主要方法。认知行为治疗（CBT)，[69][70][71][72]基于 CBT 的引导自助、[73][74] CBT 团队训练、[75]正念疗法、[76][77]短程动态心理治疗、[78][79][80]再归因训练、[81]以及增强心理动力及人际关系的心理治疗被证实是有效的。[82][83]实践中，常采用折衷心理治疗的方法，但支持证据有限，[84][85]需要有更长时间（>12个月）的随机对照试验支持。[85][86]折衷心理治疗是CBT、正念疗法、人际心理治疗、短程动态心理治疗以及一般心理治疗的联合。折衷心理治疗包括：

  • 洞察心理机制和模式（例如，身体和情绪之间；现在和过去的关系以及症状之间）

  • 了解并认识到有问题的人际关系

  • 找到表达和处理情感的有效途径

  • 改变对症状的态度，包括接受，非批判性地认识症状及其变化以及自我同情，而不是反复试图控制躯体症状。

  • 制定策略识别及解决冲突

  • 应用认知行为策略，如改变适应不良的想法，放松策略以及管理症状（每组的CBT类型不同）。

除折衷心理治疗外，躯体症状障碍患者还需要心理咨询干预（PCI）,PCI包括：

  • 定期就诊而非有需要时才来就诊

  • 每次就诊进行简要的体格检查，重点检查不舒服的部位

  • 避免不必要的诊疗程序、有创治疗以及住院

  • 避免诸如“你的症状都是你凭空想象出来的”之类的解释

躯体症状障碍患者可从短期的多模式身心疗法 (BMPT) 中获益，[87]该疗法通常由专注于躯体症状障碍的理疗医生提供。BMPT 采取个体化的疗法，使患者能够管理其健康和身体症状。BMPT 中采用的模式包括：

  • 心理教育

  • 松弛疗法

  • 正念

  • 认知和行为疗法

  • 激活疗法

对初始治疗（折衷心理治疗和/或药物治疗）无反应的患者可能从进一步的心理治疗中获益。进一步的心理治疗包括：

  • 心理动力学治疗

  • 家庭治疗[88]识别难以启齿的冲突（来自家庭、社会、政治事件的冲突，由于坚信这件事情不能被所涉及的人知道，从而压抑下来），打断配偶对疾病行为的强化[89]

  • 进行小组治疗

  • 进行辨证行为疗法，应用体内训练，家庭作业以及技能小组来帮助患者在受到情绪刺激时快速地转移情绪及不良反应（特别在同时有边缘型人格障碍或创伤的患者）[90]

  • 进行矛盾意向治疗（鼓励患者参与自己讨厌的行为）

  • 实施眼动身心重建法治疗（特别适用于合并有创伤后应激障碍的患者）

转换障碍：不伴有焦虑或抑郁障碍

对于本组疾病CBT策略包括：证据 B

  • 鼓励进行身-心连接的心理教育，知晓症状不是仅仅由躯体或神经原因导致的，还需归因于精神或心理因素。

  • 鼓励学习识别情绪-认知-环境的联系、不自主的想法、灾难性的思考、对症状的误解

  • 鼓励识别躯体症状相关的诱发因素

  • 鼓励训练良好的沟通以及寻求支持

  • 鼓励识别情绪并学会处理它们

  • 鼓励训练放松技巧

  • 鼓励学会应对外部压力

  • 鼓励学会应对自身内部压力及冲突。

患者在接受折衷心理治疗（包括CBT)的同时还可以从以下辅助治疗中受益：

  • 催眠：作为控制症状的方法之一，所有转换障碍的患者都可能从学习自我催眠中获益。

  • 生物反馈训练：可以影响患者自动的，非自主的身体功能（例如脑波、血压、心率、肌张力、皮肤温度、汗腺活动）并且通过测量身体功能、利用身体功能如何参与身体紧张和压力的信息以及配合放松训练来更好地了解身心连接。如果不结合其他治疗方法，仅靠生物反馈训练是不能治愈转换障碍的。

  • 苯二氮䓬类药物：对于急性转换症状可以起到短暂缓解作用，通常在急性发作时给药，通过治疗患者的功能逐渐恢复。有低质量的证据显示，相比安慰剂，药物疗法在治疗医学不能解释的症状时更具疗效，并且没有一类抗抑郁药物或天然补品比另一类更具优势，因此需对其益处和不良反应进行权衡。[93]证据 C

对于折衷疗法（包括CBT)效果不佳的患者可以选择进一步的心理治疗。

转换障碍：伴有抑郁或焦虑障碍

对于这组疾病需要折衷心理疗法（包括CBT和/或增强心理动力及人际关系治疗），[82]转诊至医学心理学或联络会诊心理学家，证据 C同时辅以抑郁或焦虑的常规治疗。

对于本组疾病CBT策略包括：证据 B

  • 鼓励进行身-心连接的心理教育，知晓症状不是仅仅由躯体或神经原因导致的，还需归因于精神或心理因素。

  • 鼓励学习和识别情绪-认知-环境的联系、不自主的想法、灾难性的思考、对症状的误解。

  • 鼓励识别躯体症状相关的诱发因素

  • 鼓励训练良好的沟通以及寻求支持

  • 鼓励识别情绪并学会处理它们

  • 鼓励训练放松技巧

  • 鼓励学会应对外部压力

  • 鼓励学会应对自身内部压力及冲突。

对于伴发抑郁和焦虑的药物治疗方案包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），特别适用于合并焦虑障碍；5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），特别适用于合并疼痛症状；三环类抗抑郁药；米氮平；或安非他酮。

患者在接受折衷心理治疗（包括CBT)的同时还可以从以下辅助治疗中受益：

  • 催眠

  • 生物反馈训练：对于伴有焦虑或抑郁的患者可以帮助控制焦虑及失眠

  • 使用苯二氮䓬类药物可以短暂缓解急性转换症状。

对于折衷心理疗法（包括CBT)及抗抑郁治疗疗效不佳的患者可以考虑进一步心理治疗,若无效，可以考虑使用非典型抗精神病药物。如果上述策略均效果不佳，可以考虑电休克治疗（ECT)或者重复经颅磁刺激（rTMS）。使用非典型抗精神病药物、[95][96][97][98] ECT、[99][100][101]或 rTMS[102][103][104]治疗转换障碍的证据是有限的。然而，当患者存在心境障碍或焦虑障碍时，这些疗法对治疗共病的状况可能有着额外获益。

躯体症状障碍：不伴有焦虑或抑郁障碍

对于这组疾病需要使用折衷心理疗法（包括CBT,正念疗法和/或短程动态心理治疗）[71][78]和 EB 病毒 (PCI)。证据 B

针对这组疾病的CBT包括：

  • 通过放松技巧减少生理反应

  • 通过增加锻炼和有趣有意义的活动来增强活动调节能力

  • 调整活动节奏

  • 增加对情绪的觉察

  • 矫正不正确的信念

  • 加强思想和情绪的沟通

  • 减少家庭成员对疾病行为的强化。

患者在接受折衷心理治疗（包括CBT)的同时还可以从以下辅助治疗中受益：

  • 分级身体锻炼：通过逐渐增加运动量使患者更易接受，起初只进行短时间的运动，例如散步和游泳，重点是能够耐受，随后每周增加运动量，旨在锻炼运动耐力和能力；任何患者都能从中受益。证据 B

  • 生物反馈训练：目的是更好地理解身心联系并学习如何使用放松训练；任何患者都能从中受益，特别是伴有泌尿生殖系统和/或胃肠道不适的患者，他们会习得如何让这些器官放松。

  • 改变对症状的态度，包括接受，非批判性地认识症状及其变化以及自我同情，而不是反复试图控制躯体症状。

当折衷心理疗法（包括CBT)以及PCI无效时，可以尝试使用抗抑郁治疗（三环类抗抑郁药、SNRIs、SSRIs、米氮平或安非他酮），特别适用于有疼痛症状及周期性呕吐的患者。证据 B即使当疼痛或周期性呕吐不是主要的目标症状时，也有低质量的证据显示，相比安慰剂，药物疗法在治疗医学不能解释的症状时更具疗效，并且没有一类抗抑郁药物或天然补品比另一类更具优势，因此需对其益处和不良反应进行权衡。[93]证据 C

躯体症状障碍：伴有抑郁或焦虑障碍

对于这组疾病需要使用折衷心理疗法（包括CBT,正念疗法和/或短程动态心理治疗）[78][109]以及心理咨询干预（PCI)，[105]证据 B针对共患的抑郁和焦虑障碍使用抗抑郁治疗。

对于这组疾病CBT包括：证据 A

  • 通过放松技巧减少生理反应

  • 通过增加锻炼和有趣有意义的活动来增强活动调节能力

  • 调整活动节奏

  • 增加对情绪的觉察

  • 矫正不正确的信念

  • 加强思想和情绪的沟通

  • 减少家庭成员对疾病行为的强化。

患者在接受折衷心理治疗（包括CBT)的同时还可以从以下辅助治疗中受益：

  • 分级体育锻炼证据 B

  • 生物反馈训练：目的是更好地理解身心联系并学习如何使用放松训练；任何患者都能从中受益，特别是伴有泌尿生殖系统和/或胃肠道不适的患者，他们会习得如何让这些器官放松。对于伴发焦虑及抑郁的患者，该疗法对焦虑及失眠有额外的疗效。

  • 改变对症状的态度，包括接受，非批判性地认识症状及其变化以及自我同情，而不是反复试图控制躯体症状。

对于伴发抑郁和焦虑的药物治疗方案包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），特别适用于合并焦虑障碍；5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），特别适用于合并疼痛症状；三环类抗抑郁药；米氮平或安非他酮。

对于折衷心理疗法（包括CBT)及抗抑郁治疗疗效不佳的患者可以考虑进一步心理治疗,若仍无效可以考虑使用非典型抗精神病药物，当患者存在心境障碍或焦虑障碍时，会有额外的获益。如果失眠症状很显著，可以选择睡前加用例如喹硫平一类的镇静剂。如果担心增加体重，可以优先选择阿立哌唑或齐拉西酮。

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