BMJ Best Practice

诊断步骤

根据临床征象（包括寒冷暴露史、症状、体征等）进行诊断，只有在帮助确定预后时才需要进行进一步调查。 连续成像有助于记录冻伤和伤口愈合的进程。[1]

病史和体格检查

所有患者均曾经暴露于冰点环境。 患者通常会描述受累肢体感觉寒冷，随后失去知觉或感到麻木。 如果已开始复温，患者可能会在复温期间或之后报告受冻部位极其疼痛。[1][10][21][22][23][24]

皮肤变化因冻伤的严重程度而异。 冻伤部位可能会出现红斑，但更常见的症状是冻疮，这是一种较轻微的疾病。 真正冻伤的初始症状看上去很相似，因此应在复温之后对损伤严重程度进行分级。[17]

根据冻伤深度及后续损伤情况判断严重程度。

  • 一度：受伤部位变为淡紫色，出现白色或淡黄色坚硬斑块，并伴有麻木感和红斑。

  • 二度：浅表皮肤起水疱，水疱内有透明或乳白色液体，周围出现红斑和水肿。 足二度冻伤[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 足二度冻伤Lloyd EL, BMJ 1994; 309:531-534 [Citation ends].

  • 三度：皮下出现水疱，其特点为呈紫色、液体内含血，表明损伤累及网状真皮层和真皮血管丛下方。

  • 四度：损伤深入真皮下层，累及肌肉、神经和骨骼，有时会导致干化（干性坏疽）。 组织变黑并坏死。 四度冻伤应用沸水不恰当冻融后[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 四度冻伤应用沸水不恰当冻融后Lloyd EL, BMJ 1994; 309:531-534 [Citation ends].

应评估（感觉、灌注）和记录受累肢体的神经血管状态。

疱疹（水疱）的形成模式是判定冻伤严重程度的一个有用指标。 如果肢体末梢从头至尾遍布疱疹，则主要为二度冻伤。 如果在近关节部位出现疱疹而非末梢，则远端组织损伤为三度或四度，存在组织缺失的危险。[1][10][21][22][23][24] 由于冻伤的脚承重或冻伤部位遭受并发创伤，患者可能会发生骨折或关节脱位。应鉴定明显的脱位或骨折征象（关节畸形、点压痛）。

影像学检查

诊断冻伤不需要进行影像学检查，但影像学检查可作为评估冻伤严重程度和确定预后情况的手段。

  • 锝-99 高锝酸盐闪烁显像检查可以提供受累肢体的灌注指标。 是评估深部组织损伤程度敏感性和特异性均较高的技术手段。 一些研究表明，冻伤后 48-72 小时进行的闪烁显像检查结果与术中研究结果和最终预后之间具有良好的相关性。[1][3] 显像还可用于评估治疗反应。(A) 患者冻伤双手的锝-99 扫描。 手指末梢的信号减少（尤其是左手），表明已发生实质性组织坏死。 (B) 输注伊洛前列素 5 天后的临床图像显示初次锝 99 扫描和随后的临床表现之间具有密切相关性[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) 患者冻伤双手的锝-99 扫描。 手指末梢的信号减少（尤其是左手），表明已发生实质性组织坏死。 (B) 输注伊洛前列素 5 天后的临床图像显示初次锝 99 扫描和随后的临床表现之间具有密切相关性Hallam M-J, BMJ 2010;341:c5864 [Citation ends].

  • X 线平片不能确定冻伤的严重程度，但应在怀疑相关骨折和脱位时予以评估。

  • 早期磁共振血管造影是一种新兴检查模式，其优势是可即时获取结果。它可能有助于指导早期手术截肢，从而预防脓毒症。[25] 它对于指导采用实验性疗法（如血栓溶解）也可能有用。

  • 热像图和双面图像是新出现的检查模式，其研究结果与临床结果具有相关性。[26] 其有用性还有待于确定。

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