BMJ Best Practice

诊断标准

心房颤动患者的血栓栓塞危险因素

美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏协会[1][2][3] 和房颤国家登记处 (National Registry of Atrial Fibrillation, NRAF)[51] 的指南基于 CHADS 或 CHA2DS2-VASc 评分的危险因素描述了使用抗凝药物的基本原理。

心房颤动患者血栓栓塞的危险因素如下。

验证不足或低危险因素

  • 女性

  • 年龄65~74岁

  • 冠状动脉病

  • 甲状腺功能亢进。

中度危险因素：

  • 年龄≥75岁

  • 高血压

  • 心衰

  • 左室射血分数≤35%

  • 糖尿病。

高度危险因素：

  • 卒中、短暂性脑缺血发作或栓塞病史

  • 二尖瓣狭窄

  • 人工心脏瓣膜。

通过 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分系统对血栓栓塞的风险进行评估[2][51]

对于同时患有心房颤动和非瓣膜性心脏病（尤其是风湿性心脏病）的患者，可根据 CHADS2 评分系统计算估计血栓栓塞性卒中的风险。危险因素包括充血性心力衰竭（C）、高血压（H）、年龄（A）、糖尿病（D）和卒中史（S）。除既往卒中史或短暂性脑缺血发作史计 2 分外，其他每个危险因素计 1 分。经过本计分系统验证，未来发生血栓栓塞性卒中的风险在CHADS2得分为0时属低度危险；CHADS2得分为1到至2分时属中度危险；CHADS2得分为2分以上时属高度危险。

根据CHADS2评分系统，每年每100名患者的脑卒中发生率（未经抗血栓治疗）如下：

  • 得分 0：卒中风险 1.9% (95% CI 1.2-3.0)

  • 得分 1：卒中风险 2.8% (95% CI 2.0-3.8)

  • 得分 2：卒中风险 4.0% (95% CI 3.1-5.1)

  • 得分 3：卒中风险 5.9% (95% CI 4.6-7.3)

  • 得分 4：卒中风险 8.5% (95% CI 6.3-11.1)

  • 得分 5：卒中风险 12.5% (95% CI 8.2-17.5)

  • 得分 6：卒中风险 18.2% (95% CI 10.5-27.4)。

CHADS2评分系统非常实用并且易于记忆。 然而，因为血栓栓塞事件的风险是连续的，所以将风险分成低、中、高是人为归类，尤其是仅将几个危险因素考虑在内时。 因此仅按照CHADS2评分系统所得的分值对经直流电复律的心房颤动患者进行危险度分层是不可靠的，尤其是对那些CHADS2得分较低的患者而言。[52] 2016 年欧洲心脏学会指南强调了基于危险因素（使用 CHA2DS2-VASc 评分系统）的方法。[2] 在 CHA2DS2-VASc 方案所使用的评分系统中，卒中史或短暂性脑缺血发作史或年龄大于等于 75 岁得 2 分；年龄 65~74 岁得 1 分；高血压、糖尿病病史、近期心力衰竭、血管疾病（心肌梗死、复杂主动脉斑块和外周动脉疾病 [PAD]，包括既往因 PAD 导致的血运重建、截肢，或者有 PAD 的血管造影证据等）和女性各得 1 分。

根据CHA2DS2-VASc评分系统，脑卒中发生率（%/年）调整如下：

  • 得分0：脑卒中发生率0%

  • 得分1：脑卒中发生率1.3%

  • 得分2：脑卒中发生率2.2%

  • 得分3：脑卒中发生率3.2%

  • 得分4：脑卒中发生率4.0%

  • 得分5：脑卒中发生率6.7%

  • 得分6：脑卒中发生率9.8%

  • 得分7：脑卒中发生率9.6%

  • 得分8：脑卒中发生率6.7%

  • 得分9：脑卒中发生率15.2%。

一项研究发现 CHA2DS2-VASc 评分为 0（男性）或 1 分（女性）的患者发生卒中和出血的风险低。 然而，在没有接受抗凝治疗的患者中，额外增加 1 个卒中危险因素（例如 CHA2DS2-VASc 评分 = 1 [男性加 1 个危险因素] 或 2 [女性加另一个危险因素]）会显著增加卒中事件发生率（3.01 倍）和死亡率（3.12 倍）。[53][54]

HEMORR2HAGES评分系统[55]

除脑卒中风险和抗凝治疗益处之外，还应考虑到出血（尤其是颅内出血）风险。 对于服用华法林的患者，一些评分系统旨在对出血风险进行分层。 在 HEMORR2HAGES 评分中，为每个危险因素分配评分：肝和肾疾病 (H)、酒精滥用 (E)、恶性肿瘤 (M)、老年人（>75 岁）(O)、血小板计数减少或功能下降 (R)、再出血的风险 (R)、无法控制性高血压 (H)、贫血 (A)。遗传学因素 (G)、过高的跌倒风险 (E) 和卒中 (S)。 除既往出血（再出血风险）给予 2 分外，每个危险因素给予 1 分。

通过HEMORR2HAGES评分系统，使用华法林治疗的心房颤动国家注册参与者的大出血风险如下：

  • 得分0：每年每100名使用华法林的患者出血1.9例(0.6~4.4)(95%CI)

  • 得分1:每年每100名使用华法林的患者出血2.5例(1.3~4.3)(95%CI)

  • 得分2:每年每100名使用华法林的患者出血5.3例(3.4~8.1)(95%CI)

  • 得分3:每年每100名使用华法林的患者出血8.4例(4.9~13.6)(95%CI)

  • 得分 4：每年每 100 名使用华法林的患者出血 10.4 例 (5.1-18.9) (95% CI)

  • 得分≥5：每年每 100 名使用华法林的患者出血 12.3 例 (5.8-23.1) (95% CI)。

HAS-BLED评分系统[56]

在 HAS-BLED 评分系统中，高血压 (H)、肾功能或肝功能异常 (A)、卒中 (S)、出血或出血风险 (B)、国际标准化比值 (INR) 不稳定 (L)、老年（>65 岁）(E) 以及药物/酒精（例如抗血小板药物） (D) 各得 1 分。根据此评分系统，得分≥3 时出血风险显著升高。

ORBIT 出血风险评分[57]

一种简单的 5 条目床边评分，以评估房颤中的出血风险，为临床决策提供支持。 5 个条目和它们对应的评分如下：

  • O: 老年（≥ 75 岁）=1 分

  • R: 血红蛋白/红细胞压积降低/贫血 = 2 分

  • B: 出血史 = 2 分

  • I: 肾功能障碍 = 1 分

  • T: 使用抗血小板药物治疗 = 1 分。

0-2 分表示低风险，3 分表示中等风险，4-7 分表示高风险。 使用来自 ORBIT-AF（心房颤动更好知情治疗的临床结果注册研究）研究队列的数据，证实了 ORBIT 出血评分在鉴定房颤患者出血风险方面优于 HAS-BLED 和 ATRIA 评分。[57]

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