BMJ Best Practice

诊断步骤

慢性心房颤动患者可能会出现典型的症状（例如心悸、呼吸短促、疲乏、胸痛、头晕）、心房颤动的并发症（如卒中）或相关疾病（如甲状腺疾病的特征），也可能无症状。 通常心电图能确定诊断。 进一步的检查包括基础实验室血液测试和超声心动图。

临床表现

慢性心房颤动患者最常见的症状有心悸、气短、乏力、胸痛、头晕，以及与卒中有关的症状。[1][15] 房颤可引起心动过速引起的心肌病，从而导致充血性心力衰竭的症状。某些情况下，由于心室反应速度过快，脑灌注不足可导致晕厥先兆或晕厥。12%~20% 的心房颤动患者可能无症状。[1][2][15] 在这些患者中，心房颤动可能是偶然在健康检查中发现或发生急性并发症如卒中时发现。 首次出现缺血性卒中患者中心房颤动的患病率大约为 15% 到 25%。[4][5]

既往病史和外科手术史对各类心脏疾病（例如心脏瓣膜病、冠状动脉病变、高血压、心包炎、心肌病和其他心律失常），包括近期心胸外科手术，以及许多非心脏疾病（例如糖尿病、甲状腺疾病和癌症）均可能起重要作用。

改良的欧洲心律协会症状量表[2]

  • 第 1 类：心房颤动未引起任何症状

  • 第 2a 类（轻度）：心房颤动相关症状未影响正常的日常活动

  • 第 2b 类（中度）：心房颤动相关症状未影响正常的日常活动，但患者被症状所困扰

  • 第 3 类（重度）：心房颤动相关症状影响正常的日常活动

  • 第 4 类（致残）：无法进行正常的日常活动。

体格检查

脉搏可能是无规律性，不规则，且速率极快，但因脉搏探查部位不同，降低的脉搏灌注可能会导致忽略这些发现。[1][2][15] 可能需要颈动脉触诊或听诊。 明显可触及且规律的脉搏并不能排除心房颤动。 当脉搏速率过快或过慢时要鉴别出其不规律性很困难。 脉率过慢可能会在由于自身房室结疾病或应用房室结阻滞药物而导致房室传导功能不良的患者中出现。 洋地黄中毒患者可出现心房颤动伴交界区心律。 显著的不规律脉搏并不总提示心房颤动，如其他导致不规律脉搏的原因有窦性心律时频发的房性早搏和/或室性早搏、房性心动过速或心房扑动。 因此必须进行心电图检查以确定节律。 其它的查体发现包括触诊颈静脉不规率搏动、第一心音强度的变化或既往窦性心律时闻及的第四心音消失。

体检也可能发现与心房颤动潜在病因相关的表现，如心力衰竭的表现、卒中或内分泌疾病，如甲状腺功能亢进。 老年患者的症状可能仅表现为情绪低落或精神萎靡。

12 导联心电图

所有疑诊心房颤动的患者均应行心电图检查，且通常会被确诊。 P波消失，取而代之的是与其大小、形态和时限不同的快速颤动波，当房室传导正常时可导致心室率不规则。 心房颤动：P波不可辨，心室率（QRS波群）无规律，且节律不齐[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心房颤动：P波不可辨，心室率（QRS波群）无规律，且节律不齐由Arti N. Shah医生提供 [Citation ends].心房颤动：P 波不可辨；尤其是在 V1 导联可见“颤动性或 f 波”，幅度不一，非常快速，心率不规则；心室率（QRS 波群）完全不规则[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心房颤动：P 波不可辨；尤其是在 V1 导联可见“颤动性或 f 波”，幅度不一，非常快速，心率不规则；心室率（QRS 波群）完全不规则来自 Bharat K. Kantharia 医生收集的资料 [Citation ends].

低振幅的P波，如房性心动过速尤其是多源性房性心动过速可能在慢性阻塞性肺病患者中出现并有可能与心房颤动相似。 对于装有永久心脏起搏器的患者，心电图检查可能会漏诊潜在的心房颤动，尤其当伴有快速起搏心室率时。 不规律的房性早搏下传可导致心室率不规律，心电图诊断上有时可被误认为心房颤动。

其他需要排除的心律失常包括逆钟向心房扑动、顺钟向心房扑动和多源性房性心动过速。当诊断不确定时，还可能需要采用 24 小时（或者甚至 7 天）动态心电图监测或事件记录仪（例如 Cardiomemo）。[15]心房扑动：在下壁导联出现典型的锯齿样扑动波(II、III、aVF导联)表示逆时针典型心房扑动；心室率(QRS波群)多变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心房扑动：在下壁导联出现典型的锯齿样扑动波(II、III、aVF导联)表示逆时针典型心房扑动；心室率(QRS波群)多变。由Arti N. Shah医生提供 [Citation ends].多源性房性心动过速：可见多种（至少3种）形态的P波[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 多源性房性心动过速：可见多种（至少3种）形态的P波由Arti N. Shah医生提供 [Citation ends].

超声心动图

在12导联心电图检查后可行经胸超声心动图，对于排除重要心脏疾病和持续性心房颤动的危险因素，如瓣膜和心包疾病以及心肌病均起重要作用。[1][2]此外，超声心动图还可显示左心房血栓。然而，经胸超声心动图未检测到左房血栓并不能除外血栓可能。为了排除左心房血栓，必须进行经食道超声心动图而不是经胸超声心动图，因为这项检查在发现左心房血栓方面更准确。所有需要转复，而抗凝状态未知或不充分的患者，都应该首先进行经食道超声心动图排除左心房血栓。

实验室评估

应在所有慢性心房颤动患者中进行甲状腺功能测试。 甲状腺功能亢进可以由实验室诊断，并以药物、放射治疗或手术进行适当治疗。 当心室率难以控制时，甲状腺毒症的诊断同样重要。[1][2]此外,与甲状腺毒症相关的心肌病可以在治疗后完全逆转。应检测包括血清尿素和电解质以及血清镁、转氨酶在内的常规生化项目，以评估其他可能的并存疾病，并评估电解质和代谢状态。这些测试也有助于选择抗心律失常药物及其剂量。

关于如何进行心电图的动画演示

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