BMJ Best Practice

诊断步骤

RA 诊断的确立主要以疾病的临床表现为基础。实验室和影像学检查对判断预后有所帮助，但非本病诊断所必需。患者在进行改善病情的抗风湿药 [disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) treatment, DMARD] 治疗之前应转诊至风湿病专科医生以确诊。开始检查和治疗 RA 之前无需浪费时间等待患者符合所有诊断标准；然而，持续时间＜6 周的未分化多关节炎很可能会自发消退。为了在病程中更早期诊断出 RA，已出版了新的分类标准。[14]

临床表现

大多数患者在 50 多岁发病，平均年龄在 50-55 岁。患者常存在持续＞6 周的双侧对称性手、足小关节肿痛的病史。晨僵持续＞1 小时常见，但此症状也可见于其他炎性疾病。关节外表现，例如伸肌侧表面类风湿结节或皮肤血管炎，可能出现但少见。

天鹅颈样畸形在有韧带和关节损伤的晚期 RA 中可见。通常可见远端指/趾间关节 (DIP) 屈曲过度伴近侧指/趾间关节 (PIP) 背伸过度。另一种类似的畸形是钮扣状畸形，表现为伴有 DIP 过伸伴 PIP 弯曲状态。与过去相比，由于多数患者更早期开始了 DMARD 治疗，这些畸形已少见。

尺侧偏斜是由于掌指关节 (MCP) 关节炎症造成的。MCP 关节炎症会引起关节脱位，由肌腱牵拉脱位关节。由于可转位关节的韧带牵拉导致关节转位，常向尺侧偏移，故而得名。

在更重度疾病中观察到的临床表现包括胸膜炎、间质性肺病、心包炎以及炎性眼病。

实验室检测

一旦临床诊断确立，需要进行几项实验室检查以帮助评估预后。类风湿因子 (RF) 在 RA 患者中的阳性率约为 60%-70%。RF 非诊断必需，但其阳性可辅助诊断。初诊时应检测RF，一旦阳性，无需复查。RF 滴度越高，预后越差，越需要进行积极治疗。

抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）在约 70% RA 患者中可见。当RF 阴性时，抗-CCP 可为阳性，其可能在类风湿关节炎的发生过程中起着重要的病理作用。[15] 抗-CCP 阳性是一种预后标志物。尽管在疾病更好的控制后，抗-CCP 抗体有下降趋势，但无需进行连续检测评估。

红细胞沉降率 (Erythrocyte sedimentation rate, ESR) 和C-反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 主要反映炎症水平，因此常进行检测。但是，高达 40% 的类风湿关节炎患者 ESR 或 CRP 水平正常。[16][17]

影像学检查

手、足基线期影像学检查可辅助诊断和判断疾病的严重程度。基线时存在关节侵蚀且同时满足一种 RA 分类标准的患者，存在重度疾病的风险。DMARD 治疗可减慢或在某些患者中停止影像学进展。

疾病活动度评分

确诊时评估疾病活动状态或判断是否存在提示不良预后的因素（功能受限、关节外疾病、RF 阳性、抗-CCP 阳性以及影像学显示有骨侵蚀）有助于制定起始治疗方案。

综合疾病评估源于美国风湿病学会 (American College of Rheumatology, ACR) 的核心数据结果，包括关节压痛计数、关节肿胀计数、由健康评估问卷 (health assessment questionnaire, HAQ) 和多维 HAQ (multidimensional HAQ, MDHAQ) 或其衍生量表评估的功能状态、疼痛、患者和医生对病情的整体评估以及 ESR 和 CRP 任一炎症评估指标。

任意 3 条或以上联合形成的综合评分可用于疾病活动度的监测。最常用的评估标准包括疾病活动度评分 (DAS)、28 个关节的 DAS 评分 (DAS28)、简化的疾病活动度指数 (simplified disease activity index, SDAI)、临床疾病活动度指数 (clinical disease activity index, CDAI) 以及常规评估患者指数数据 (RAPID3)，[18][19][20] 均为 ACR 推荐的评估标准。[21] 每种疾病活动度评估方式都有其评估的阈值。按照一致性原则，患者整个诊治过程中应使用相同的疾病活动度评估方式。TICORA、BeSt 以及其他临床试验表明，通过密切监测疾病活动度以及进行靶标治疗，任何 DMARD 或联合生物制剂治疗均可能获得良好疗效。[22][23][24]

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