治疗流程
请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同： 参见免责声明
第一选择
甲氨蝶呤 : 7.5 mg-25 mg，口服/肌内注射，每周 1 次，每周同一天给药
更多或
来氟米特 : 起始剂量 100 mg，口服，每日 1 次，连用 3 天，随后 10-20 mg，每日 1 次
轻、中度疾病患者以单个改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 开始治疗。甲氨蝶呤是最常用的一线 DMARD。另一种常用的一线 DMARD 是来氟米特。
开始 DMARD 治疗前需检查乙型肝炎及丙型肝炎、纯化蛋白衍生物 (purified protein derivative, PPD)、全血细胞计数 (FBC) 和肝功能 (LFTs)。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
泼尼松龙 : 1-10 mg，口服，每日一次
或
醋酸甲泼尼松龙 : 40-80 mg/剂，关节腔内注射，每 1-5 周 1 次
或
地塞米松磷酸钠 : 0.2-6 mg/剂，关节腔内注射，每 3-5 日或每 2-3 周 1 次
在 RA 患者中，皮质类固醇通常与一种一线改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 联用，尤其是对于早期 RA 患者，并且作为急性疾病活动发作的治疗。[67] 皮质类固醇还具有改善病情的作用，因此有助于疾病的整体控制。[22][68][69][70][71][72][73]
常用的治疗方案为每日口服低剂量泼尼松龙 (≤5 mg)，每日剂量很少需要超过 10 mg。然而，有证据显示，与甲氨蝶呤联合用于具有预后不良标志物的早期 RA 患者时，高或中等剂量泼尼松龙并逐渐减少至低剂量可有效诱导疾病缓解。[74] 高剂量皮质类固醇可用于有严重关节外受累（例如血管炎或眼部受累）的患者。一项随机、安慰剂对照研究表明，口服泼尼松龙的缓释剂型作为 DMARD 辅助用药可快速改善 RA 症状和体征，因此，该种药物对 RA 治疗可能有一定作用。 [75]
若每日服用皮质类固醇，则推荐补充钙和维生素 D，并推荐进行每年一次至两次的骨密度评估。
除 DMARD 治疗之外，根据需要也可肌内注射皮质类固醇，尤其对在等待 DMARD 起作用之前但又期望快速缓解的早期 RA 患者适用。
关节腔内注射皮质类固醇用于活动性疾病急性复发时控制单一关节炎症。关节腔内注射剂量和频率因注射部位而不同。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
布洛芬 : 400-800 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量 3200 mg/天
或
萘普生 : 250~500 mg，口服，需要时每日两次，每日最大剂量不超过 1250 mg
或
双氯芬酸钾 : 需要时，每次口服 50 mg（速释型），每日 2~3 次
或
双氯芬酸钠 : 需要时，每次口服 100 mg（缓释型），每日一次
任一 NSAID 均可应用。
应使用最低有效剂量。NSAID 应与食物一起服用，以尽量减少胃肠道事件（胃炎，胃溃疡，消化道出血）的风险。必要时给予适当的预防性治疗（例如质子泵抑制剂）。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
依那西普 : 50 mg，皮下注射，每周 1 次；或 25 mg，皮下注射，每周 2 次
或
英夫利昔单抗 : 3 mg/kg，作为单次剂量，静脉注射，在第 0 周、第 2 周和第 6 周及以后每 8 周各给予 1 次相同剂量
或
阿达木单抗 : 40 mg，皮下注射，每 2 周 1 次
或
阿巴西普 : 体重＜60 kg：500 mg，静脉注射，每 4 周 1 次；体重 60-100 kg：750 mg，静脉注射，每 4 周 1 次；体重＞100 kg：1000 mg，静脉注射，每 4 周 1 次
或
赛妥珠单抗 : 首次给予 400 mg，皮下注射，首次给药后第 2 周和第 4 周重复给予相同剂量，随后每 2 周给予 200 mg
或
戈利木单抗 : 50 mg，皮下注射，每月一次
或
利妥昔单抗 : 第 1 天和第 15 天给予 1000 mg，静脉注射；此后的疗程中应咨询专科医生予以指导
或
托珠单抗 : 4-8 mg/kg，静脉注射，每 4 周 1 次，最大剂量为 800 mg/剂；体重＜100 kg：162 mg，皮下注射，开始时每隔 1 周 1 次，根据反应情况增至每周 1 次，或体重≥100 kg：162 mg，皮下注射，每周 1 次
或
托法替尼 : 5 mg，口服（速释型），每日 2 次；11 mg，口服（缓释型），每日 1 次；服用某些药物的患者可能需要减少剂量
若患者就诊时存在重度疾病并伴有不良预后因素（例如 RF 阳性和/或抗-环瓜氨酸肽 [抗-CCP] 抗体阳性、就诊时骨侵蚀的影像学证据等），可能需要更为积极的初始治疗，可加用生物制剂（TNF-α 抑制剂或阿巴西普）。[30]
在高疾病活动度的患者中，甲氨蝶呤联合 TNF-α 抑制剂治疗比单用甲氨蝶呤或单用 TNF-α 抑制剂治疗疗效更佳。[30][41][42][43] 对初始 TNF-α 抑制剂反应不良的患者是否应尝试另一种 TNF-α 抑制剂尚无定论。[44]
用于 RA 治疗的 TNF-α 抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗。[42] 依那西普是一种能与 TNF-α 结合的可溶性 TNF 受体融合蛋白；英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗是 TNF-α 的单克隆抗体。阿达木单抗和戈利木单抗为完全人源化抗体，而英夫利昔单抗为嵌合抗体。赛妥珠单抗是一种与 TNF-α 结合的重组人源化抗体 Fab 片段。TNF-α抑制剂增加结核和其他机会性感染风险、可能增加淋巴瘤风险，罕见情况下可能引起脱髓鞘疾病。 [ 
] 在确定病情控制后，可通过使用个体化剂量减少/撤药策略来最大程度减少与 TNF-α 抑制剂相关的潜在不良反应。 一项小型开放标签研究显示，对 RA 患者依据疾病活动度进行阿达木单抗或依那西普的减量/撤用的效果不劣于存在疾病严重发作患者不减量的策略。[62]
阿巴西普是一种与 TNF-α 抑制剂作用水平相同的 T 细胞调节剂，可用于甲氨蝶呤疗效不佳的患者。[51] [ ] 在两种生物制剂的首次头对头比较研究中，对于初次使用生物制剂和甲氨蝶呤疗效不佳的活动性 RA 患者，在甲氨蝶呤基础上，给予阿巴西普和阿达木单抗具有相似的疗效、安全性和起效时间。[52]在早期 RA 患者中，使用阿巴西普联合甲氨蝶呤也可能有效。一项试验显示，在早期 RA 患者中，与甲氨蝶呤单药治疗相比，阿巴西普加甲氨蝶呤联合治疗可提供更有效的疾病控制。[53] 越来越多的证据也证实，减少阿巴西普剂量或完全撤用药物之后患者实现了持续缓解。[53][54]
利妥昔单抗（一种 B 细胞调节剂）和托珠单抗（第一种白介素 6 抑制剂）也已被批准用于 RA 治疗。如果患者使用不同的改善病情的抗风湿药 (DMARD) 的联合治疗或一种 DMARD 与一种 TNF-α 抑制剂、阿巴西普和托法替尼的联合治疗后未改善，可考虑使用一种 DMARD 与利妥昔单抗或托珠单抗的联合治疗。[56][57][58][59][60] [ ]
开始生物制剂治疗前需检查乙型肝炎及丙型肝炎、纯化蛋白衍生物 (PPD)、全血细胞计数和肝功能.
托法替尼是一种口服 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂和免疫调节剂，在某些国家中批准用于治疗甲氨蝶呤疗效不佳的 RA 患者。[38][40] 越来越多的证据也支持其作为单药治疗 RA。[39][55]
托法替尼不宜与生物 DMARD 或强效免疫制剂（例如硫唑嘌呤和环孢素）联合应用，也不宜与活疫苗同时使用。托法替尼不宜在活动性感染期间使用。开始治疗前应检查是否有潜伏结核。即使初始结核检测为阴性，治疗过程中也应进行结核监测。不推荐将托法替尼用于重症肝损伤和存在胃肠道穿孔风险的患者中。由于治疗过程中，淋巴细胞、中性粒细胞、血红蛋白、肝酶以及脂质水平可能发生变化，因此建议进行实验室监测。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
泼尼松龙 : 1-10 mg，口服，每日一次
或
醋酸甲泼尼松龙 : 40-80 mg/剂，关节腔内注射，每 1-5 周 1 次
或
地塞米松磷酸钠 : 0.2-6 mg/剂，关节腔内注射，每 3-5 日或每 2-3 周 1 次
皮质类固醇通常与一种一线改善病情的抗风湿药 (DMARD) 联用，尤其是对于早期 RA 患者或出现急性疾病活动发作的患者。[67] 皮质类固醇还具有改善病情的作用，因此有助于疾病的整体控制。[22][68][69][70][71][72][73]
常用的治疗方案为每日口服低剂量泼尼松龙 (≤5 mg)，每日剂量很少需要超过 10 mg。然而，有证据显示，与甲氨蝶呤联合用于具有预后不良标志物的早期 RA 患者时，高或中等剂量泼尼松龙并逐渐减少至低剂量可有效诱导疾病缓解。[74] 高剂量皮质类固醇可用于有严重关节外受累（例如血管炎或眼部受累）的患者。一项随机、安慰剂对照研究表明，口服泼尼松龙的缓释剂型作为 DMARD 辅助用药可快速改善 RA 症状和体征，因此，该种药物对 RA 治疗可能有一定作用。[75]
若每日服用皮质类固醇，则推荐补充钙和维生素 D，并推荐进行每年一次至两次的骨密度评估。
除 DMARD 治疗之外，根据需要也可肌内注射皮质类固醇，尤其对在等待 DMARD 起作用之前但又期望快速缓解的早期 RA 患者适用。
关节腔内注射皮质类固醇用于活动性疾病急性复发时控制单一关节炎症。关节腔内注射剂量和频率因注射部位而不同。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
布洛芬 : 400-800 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，每日最大剂量为 3200 mg
或
萘普生 : 250~500 mg，口服，需要时每日两次，每日最大剂量不超过 1250 mg
或
双氯芬酸钾 : 需要时，每次口服 50 mg（速释型），每日 2~3 次
或
双氯芬酸钠 : 需要时，每次口服 100 mg（缓释型），每日一次
任一 NSAID 均可应用。
应使用最低有效剂量。NSAID 应与食物一起服用，以尽量减少胃肠道事件（胃炎，胃溃疡，消化道出血）的风险。必要时给予适当的预防性治疗（例如质子泵抑制剂）。
第一选择
泼尼松龙 : 1-10 mg，口服，每日一次
第二选择
柳氮磺胺吡啶 : 起始剂量 0.5-1 g/天，口服（肠溶包衣），连用 7 天，根据反应情况，以 500 mg/天的增量每周增加一次，最大剂量为 2 g/天，分 2-3 次给药。
或
羟氯喹 : 200-400 mg，口服，每日一次
妊娠期间 RA 症状常减轻。[76] 由于计划妊娠或者处于妊娠期的患者不能使用大多数药物，因此这是有益的。
尽管柳氮磺吡啶和羟氯喹也可在计划妊娠或妊娠期患者中使用，但皮质类固醇是最安全的选择。
开始柳氮磺吡啶或羟氯喹治疗前应检查全血细胞计数和肝功能，并在开始治疗后每 4-8 周监测一次。当患者给药剂量稳定之后，可每 3-4 个月检查一次。
第一选择
选择 3 种以下药物
甲氨蝶呤 : 7.5 mg-25 mg，口服/肌内注射，每周 1 次，每周同一天给药
更多和/或
柳氮磺胺吡啶 : 起始剂量 0.5-1 g/天，口服（肠溶包衣），连用 7 天，根据反应情况，以 500 mg/天的增量每周增加一次，最大剂量为 2 g/天，分 2-3 次给药。
和/或
来氟米特 : 起始剂量 100 mg，口服，每日 1 次，连用 3 天，随后 10-20 mg，每日 1 次
和/或
羟氯喹 : 200-400 mg，口服，每日一次
患者在 3 个月或更短时间内利用诊断时采用的评分系统进行重新评估。这样可以客观记录疾病改善（或未改善）情况，并确定下一步的治疗计划。若经过 3 个月的 DMARD 治疗后，根据任一疾病活动度综合评估患者病情均未达到低疾病活动度，那么还可尝试 DMARD 三联治疗。少数患者可能对三联治疗反应良好，但目前尚无标志物预示哪一类患者属于这类。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
甲氨蝶呤 : 7.5 mg-25 mg，口服/肌内注射，每周 1 次，每周同一天给药
更多或
柳氮磺胺吡啶 : 起始剂量 0.5-1 g/天，口服（肠溶包衣），连用 7 天，根据反应情况，以 500 mg/天的增量每周增加一次，最大剂量为 2 g/天，分 2-3 次给药。
或
来氟米特 : 起始剂量 100 mg，口服，每日 1 次，连用 3 天，随后 10-20 mg，每日 1 次
或
羟氯喹 : 200-400 mg，口服，每日一次
若较为传统的改善病情的抗风湿药 (DMARD) 联合治疗未能充分控制病情，可尝试与生物制剂（TNF-α 抑制剂或阿巴西普）的联合治疗。[30] [ ]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
依那西普 : 50 mg，皮下注射，每周 1 次；或 25 mg，皮下注射，每周 2 次
或
英夫利昔单抗 : 3 mg/kg，作为单次剂量，静脉注射，在第 0 周、第 2 周和第 6 周及以后每 8 周各给予 1 次相同剂量
或
阿达木单抗 : 40 mg，皮下注射，每 2 周 1 次
或
阿巴西普 : 体重＜60 kg：500 mg，静脉注射，每 4 周 1 次；体重 60-100 kg：750 mg，静脉注射，每 4 周 1 次；体重＞100 kg：1000 mg，静脉注射，每 4 周 1 次
或
赛妥珠单抗 : 首次给予 400 mg，皮下注射，首次给药后第 2 周和第 4 周重复给予相同剂量，随后每 2 周给予 200 mg
或
戈利木单抗 : 50 mg，皮下注射，每月一次
或
利妥昔单抗 : 第 1 天和第 15 天给予 1000 mg，静脉注射；此后的疗程中应咨询专科医生予以指导
或
托珠单抗 : 4-8 mg/kg，静脉注射，每 4 周 1 次，最大剂量为 800 mg/剂；体重＜100 kg：162 mg，皮下注射，开始时每隔 1 周 1 次，根据反应情况增至每周 1 次，或体重≥100 kg：162 mg，皮下注射，每周 1 次
或
托法替尼 : 5 mg，口服（速释型），每日 2 次；11 mg，口服（缓释型），每日 1 次；服用某些药物的患者可能需要减少剂量
用于 RA 治疗的 TNF-α 抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗。[42] 依那西普是一种能与 TNF-α 结合的可溶性 TNF 受体融合蛋白；英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗是 TNF-α 的单克隆抗体。阿达木单抗和戈利木单抗为完全人源化抗体，而英夫利昔单抗为嵌合抗体。赛妥珠单抗是一种与 TNF-α 结合的重组人源化抗体 Fab 片段。TNF-α抑制剂增加结核和其他机会性感染风险、可能增加淋巴瘤风险，罕见情况下可能引起脱髓鞘疾病。 [ ] 在确定病情控制后，可通过使用个体化剂量减少/撤药策略来最大程度减少与 TNF-α 抑制剂相关的潜在不良反应。 一项小型开放标签研究显示，对 RA 患者依据疾病活动度进行阿达木单抗或依那西普的减量/撤用的效果不劣于存在疾病严重发作患者不减量的策略。[62]
阿巴西普是一种 T 细胞调节剂，其作用效果与 TNF-α抑制剂相同。[51] 在两种生物制剂的首次头对头比较研究中，对于初次使用生物制剂和甲氨蝶呤疗效不佳的活动性 RA 患者，在甲氨蝶呤基础上，给予阿巴西普和阿达木单抗具有相似的疗效、安全性和起效时间。[52] 越来越多的证据也证实，减少阿巴西普剂量或完全撤用药物之后患者实现了持续缓解。[53][54]
利妥昔单抗（一种 B 细胞调节剂）和托珠单抗（第一个白介素 6 抑制剂 [IL-6]）也被批准用于 RA 的治疗。如果患者接受不同改善病情的抗风湿药 (DMARD) 的联合治疗或一种 DMARD 与一种 TNF-α 抑制剂或阿巴西普的联合治疗无效时，可考虑使用一种 DMARD 与利妥昔单抗或托珠单抗的联合治疗。[56][57][58][59][60] [ ]
开始生物制剂治疗前需检查乙型肝炎及丙型肝炎、纯化蛋白衍生物 (PPD)、全血细胞计数和肝功能.
托法替尼是一种口服 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂和免疫调节剂，在某些国家中批准用于治疗甲氨蝶呤疗效不佳的 RA 患者。[38][40] 越来越多的证据也支持其作为单药治疗 RA。[39][55]
托法替尼不宜与生物 DMARD 或强效免疫制剂（例如硫唑嘌呤和环孢素）联合应用，也不宜与活疫苗同时使用。托法替尼不宜在活动性感染期间使用。开始治疗前应检查是否有潜伏结核。即使初始结核检测为阴性，治疗过程中也应进行结核监测。不推荐将托法替尼用于重症肝损伤和存在胃肠道穿孔风险的患者中。由于治疗过程中，淋巴细胞、中性粒细胞、血红蛋白、肝酶以及脂质水平可能发生变化，因此建议进行实验室监测。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
泼尼松龙 : 1-10 mg，口服，每日一次
或
醋酸甲泼尼松龙 : 40-80 mg/剂，关节腔内注射，每 1-5 周 1 次
或
地塞米松磷酸钠 : 0.2-6 mg/剂，关节腔内注射，每 3-5 日或每 2-3 周 1 次
虽然关于皮质类固醇对于 RA 的作用仍存在争议，但是该药物通常与其他疗法联合用于治疗 RA 患者的疾病急性发作。皮质类固醇还具有改善病情的作用，因此有助于疾病的整体控制。[22][68][69][70][71] 若每日服用皮质类固醇，则推荐补充钙和维生素 D，并推荐进行每年一次至两次的骨密度评估。
除 DMARD 之外，还可根据需肌内注射皮质类固醇，尤其对在 DMARD 起作用之前但又期望快速缓解的早期 RA 患者适用。
关节腔内注射皮质类固醇用于活动性疾病急性复发时控制单一关节炎症。关节腔内注射剂量和频率因注射部位而不同。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
布洛芬 : 400-800 mg，口服，需要时每 4-6 小时一次，最大剂量 3200 mg/天
或
萘普生 : 250~500 mg，口服，需要时每日两次，每日最大剂量不超过 1250 mg
或
双氯芬酸钾 : 需要时，每次口服 50 mg（速释型），每日 2~3 次
或
双氯芬酸钠 : 需要时，每次口服 100 mg（缓释型），每日一次
任一 NSAID 均可应用。
应使用最低有效剂量。NSAID 应与食物一起服用，以尽量减少胃肠道事件（胃炎，胃溃疡，消化道出血）的风险。必要时给予适当的预防性治疗（例如质子泵抑制剂）。
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