BMJ Best Practice

诊断步骤

由于口咽癌流行病学不断变化，如果年轻人（40-60岁）和性生活活跃的患者表现为持续的咽喉痛，吞咽困难，和颈部包块，不应简单认为是上呼吸道感染。包括任何溃疡或扁桃体包块在内都应该行口咽部全面检查。如果应用抗生素后症状持续，应建议患者到耳鼻喉外科医生处就诊，以避免不必要的诊断贻误。尽管大多数初级医疗机构医师缺乏适当的设备来行详细的头颈部检查,他们在口咽肿瘤早期筛查，向患者做口交有患癌风险的宣教，以及减轻局部晚期病变治疗后并发症方面仍起到至关重要的作用。[20]有大量吸烟和饮酒的老年人（年龄≥60岁）若存在口腔疼痛和体重减轻应提醒临床医生口咽癌的可能性。

病史

除了在牙科就诊时被偶然发现的病例，大多数口咽癌被发现时已处于晚期。喉咙痛，口腔疼痛，吞咽困难，体重减轻，颈部包块以及张口困难都是晚期症状。由于肿瘤侵及关键的吞咽肌，如舌根和咽肌，吞咽困难和体重减轻应提醒临床医生可能存在隐匿性误吸。[21]需要注意共病如冠心病的有无，共病可能会影响患者的治疗方案。[22]

体格检查

患者的一般状况对进一步治疗很重要。应留意恶病质、营养不良、牙关紧闭及牙列不良等症状，预防性胃造瘘管可使这些患者获益。[23]牙关紧闭，不能伸舌以及巨大颈淋巴结（>3 cm）且固定提示疾病为局部晚期。有必要使用头灯检查口腔和口咽部，因为可以腾出双手进行检查。应注意白（黏膜白斑）和红色斑块（黏膜红斑），因为它们可能预示着肿瘤易发区域，但与原发病灶有区别。应记录软腭，扁桃体，咽壁以及舌根的溃疡或肿块的大小及向附近结构的侵及范围用来进行分期。在肿瘤触诊前推荐使用局麻药（利多卡因或苯佐卡因口腔喷雾）以减轻疼痛。肿瘤固定提示黏膜下侵犯，这往往是看不见的。强烈建议行灵活的光学纤维内镜检查来明确肿瘤范围，这样可除外喉部及下咽的重复癌。然而，有经验的医生，用间接喉镜检查就可以对患者的处理提供足够的信息。

检查

无论是原发灶或颈淋巴结，患者都应就诊于耳鼻喉科医生来明确肿瘤的组织学诊断。如果病变容易触及，如软腭、扁桃体肿瘤，在诊室即可行局麻下钳夹活检。舌根肿瘤需要在全麻下活检。活检同时也可常规行三联内镜检查（鼻咽喉内镜，食管镜，支气管镜）来除外第二原发癌。[24]可以通过针吸或切除对颈部淋巴结进行活检。由于并发症低，且在诊室即可操作，对明显的颈部淋巴结进行针吸活检通常为首选。[25]如果针吸活检结果不明确，可行切除活检。

在病理确诊后，为明确分期需行其他检查，因为肿瘤分期决定着治疗的选择。

美国癌症联合委员会（AJCC）[26]推荐CT扫描[27]或MRI[28]头颈部的造影，以及全身麻醉下三联内镜检查可以明确分期。然而，单独行PET扫描或联合CT扫描已非正式的改变了传统的诊断方式。[29][30]

影像学诊断的目的是明确肿瘤的定位，大小及范围，而由于肿瘤的黏膜下侵犯，临床体格检查可能会低估肿瘤的范围。由于检查时间短且普遍通用，CT扫描通常为检查首选。CT扫描上的肿瘤特征为脂肪层消失的占位性生长，肌肉浸润，骨质破坏以及静脉增强时周围强化。淋巴结增大（>1cm）以及中心性坏死是恶性肿瘤的间接征象。[27]尽管如此，CT扫描中，小且表浅的肿瘤可能看不见，牙科材料也可能掩盖肿瘤。

在MRI上肿瘤具有可识别的特征。它们通常在T1加权序列中呈现较肌肉的低信号，T2加权序列较肌肉的高信号，钆增强后明显强化。在以下方面，MRI优于CT扫描：评估骨髓浸润，神经和椎前扩散，翼腭窝侵犯，以及存在牙科材料时。然而，MRI较易受运动影响而产生伪影。[28]总的来说，在有牙科材料存在时，通常行MRI检查。

CT或MRI检查后，应常规行三联内镜检查或全消化道内镜检查来评估是否有第二原发癌存在（3.9%）。[31]特别是有原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的患者，有必要行三联内镜检查。[32]然而，在这种情况下，由于PET扫描应用越来越广泛，全上消化道内镜检查的必要性受到质疑。

PET的原理是基于鳞状细胞癌及其他类型的癌葡萄糖代谢比正常组织高。静脉输注葡萄糖类似物18氟脱氧葡萄糖（F-18 FDG）后，由于其不能代谢放射性核素而被存留在癌细胞。通过PET扫描使正电子发射被成像。老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。氟脱氧葡萄糖PET／CT图像显示左下咽/舌根病灶代谢活性的增加（箭头）。相比单纯CT检查，PET可以更精确地显示肿瘤侵犯程度。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。氟脱氧葡萄糖PET／CT图像显示左下咽/舌根病灶代谢活性的增加（箭头）。相比单纯CT检查，PET可以更精确地显示肿瘤侵犯程度。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。在不同的层次影像显示三个左颈淋巴结受侵。基于CT尺寸标准可知最下的淋巴结为6mm，且不认为已受累及。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。在不同的层次影像显示三个左颈淋巴结受侵。基于CT尺寸标准可知最下的淋巴结为6mm，且不认为已受累及。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].由于大多数口咽癌为局部晚期，PET对检测远处转移和第二原发癌的诊断具有特别重要的意义。[33]在原发灶不明的颈部转移癌病例中，PET还可以帮助外科医生定位活检部位。[34]检测远处转移方面，PET优于胸部CT扫描。PET-CT扫描融合了从PET和CT扫描得来的生理和解剖信息，相比其中任何一种检查，进一步提高了检测远处转移的准确性。老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。放化疗后影像学显示，代谢病灶完全消退。口咽区轻度弥漫性代谢增加符合治疗后炎症改变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 老年男性，74岁，患有左下咽及舌根部的鳞状细胞癌。放化疗后影像学显示，代谢病灶完全消退。口咽区轻度弥漫性代谢增加符合治疗后炎症改变。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。PET／CT图像显示，中部偏右经淋巴结轻度代谢增加，考虑转移（箭头）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。PET／CT图像显示，中部偏右经淋巴结轻度代谢增加，考虑转移（箭头）。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].应用PET-CT检测远处转移的准确率为94%，单独应用PET为90%，单独应用CT为74%。[35]60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。氟脱氧葡萄糖PET／CT图像显示右舌根病灶代谢活性增加，延伸到下咽部（箭头）并越过中线。相比单纯CT检查，PET可以更精确地显示肿瘤侵犯程度。在CT图像上（第一排），可以看出软组织不规则，但肿瘤的边缘难以界定。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。氟脱氧葡萄糖PET／CT图像显示右舌根病灶代谢活性增加，延伸到下咽部（箭头）并越过中线。相比单纯CT检查，PET可以更精确地显示肿瘤侵犯程度。在CT图像上（第一排），可以看出软组织不规则，但肿瘤的边缘难以界定。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。轴位图像进一步显示肿瘤在下咽受累的程度，包括穿透舌骨的侵犯。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 60岁男性，患有右侧舌根部鳞状细胞癌。轴位图像进一步显示肿瘤在下咽受累的程度，包括穿透舌骨的侵犯。法比奥阿尔梅达医生收集的 [Citation ends].因为大多数口咽癌选择放射治疗来保留解剖器官，PET-CT也提高了规划放射治疗的准确性。[30]基于这些原因，PET-CT正成为口咽癌分期的新兴首选诊断方式。

辅助研究

如果患者为局部晚期癌症或体重下降应该行改良吞钡检查，来排除隐匿性误吸。[21]应插入经皮胃造瘘管防止误吸来预防吸入性肺炎的发展。由于可能存在放疗后的黏膜炎或手术后的吞咽困难，治疗前，检查血常规，化学分析，白蛋白和前白蛋白，来评估患者的营养状况。营养状况差的患者应考虑鼻饲管营养。

口咽癌，美国癌症联合委员会分期标准

美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统将原发肿瘤（T分期），区域淋巴结（N分期），及有否远处转移（M分期）按以下方式分期：

原发肿瘤（T分期）

  • Tx：原发肿瘤不能评估

  • T1：肿瘤最大直径≤2cm

  • T2：肿瘤最大直径>2cm，但≤4cm

  • T3：肿瘤最大直径>4cm

  • T4a：肿瘤侵犯喉，舌深部肌层及舌外肌，翼内肌，硬腭或下颌骨

  • T4b：肿瘤侵犯翼外肌，翼板，侧鼻咽，颅底或包绕颈动脉。

区域淋巴结（N分期）

  • Nx：区域淋巴结不能评估

  • N0：无区域淋巴结转移

  • N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm

  • N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm但≤6cm，或同侧多个淋巴结转移，最大直径不超过6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，最大直径不超过6cm

    • N2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm但≤6cm

    • N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm。

  • N3：转移淋巴结，最大径>6cm。

远处转移（M分期）

  • Mx：远处转移不能评估

  • M0：无远处转移

  • M1：有远处转移

评估TNM分期后，会有一个肿瘤的最后数字分期（分期系统）为I至IV。

分期分组

  • I期：T1N0M0

  • II期：T2N0M0

  • III期：T3N0M0；T1-T3N1MO

  • IVA期：T4aN0-1M0；T1-T3N2M0

  • IVB期：T4bN1-N2M0；T1-T4aN3M0

  • IVC期：M1。

美国东部肿瘤协作组表现情况标准

研究人员使用该标准来评估患者功能状态，并选择合适的治疗。

  • 0级：充满活力，能够不受限制的继续患病前的行为表现。

  • 1级：身体剧烈活动受限，但能活动并且能够进行轻的或坐着的工作-例如，少量的家务活，办公室工作。

  • 2级：能活动，并且能完全自理，但不能进行任何劳动工作；清醒时间的50%以上可下床活动。

  • 3级：只能有限的生活自理；限于床上或椅子上的时间占清醒时的50%以上。

  • 4级：完全残疾，生活不能自理，活动全部限于床或椅子上。

  • 5级：死亡。

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