BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗方案取决于癌症的分期。I期及II期的肿瘤外科手术或放射治疗均可，生存率相似。[37][53][54]美国及加拿大51家学术机构用非随机方法对比了两种治疗方式的死亡率，放射治疗的死亡率较低，因而一般作为治疗首选。[54]III期及IVA期肿瘤应行手术治疗及术后放疗，或同步放化疗，二者预后相当。[55]放化疗通常是首选，因为放化疗能够保留解剖器官，并且手术会对发声造成有害影响，[56]还可造成口腔疼痛。[57]在放射治疗后HPV阳性的患者比老年组患者预后好，因而口咽癌的治疗方法将会改变，[58][59][60]对于不能行手术和化疗的多共病的患者，可获益于西妥昔单抗及放疗。[61]IVB期肿瘤不能手术切除，治疗包括放化疗。[62]IVC期肿瘤可行放疗来姑息性缓解症状，西妥昔单抗联合化疗可提高生存率。[63]患者应该由多学科团队管理从而达到理想的预后。[22]由于放疗后黏膜炎或手术后吞咽困难，治疗前应检查血常规，生化检查，白蛋白和前白蛋白，评估患者的营养状况。

早期口咽癌（I期和II期）

手术及放疗均可。虽然没有随机对照研究来比较这2种方式，但有回顾性研究报道了相似的局部控制率和生存率达80%到90%。[37][53][54]在北美洲的51个学术机构发表了一篇文献综述，回顾了手术和放射治疗的结果，综述报告手术的致命并发症为3.2%至3.5%，而放疗为0.2%至0.4%。[54]非致命严重并发症的的发病率，手术为23%-32%，而放疗为3.8%-6%。

由于在说话及吞咽时皮瓣闭合差，用筋膜游离皮瓣修复软腭缺损的显微外科手术受到影响。[64]由此产生的语言障碍和吞咽困难与肿瘤的大小及软腭切除体积成正比。[65]单独行近距离放射（放射性植入）或结合外照射的放疗方法，在治疗软腭癌时功能预后较好。[66][67][68]

舌根的作用在说话及吞咽时至关重要。部分舌切除后，言语清晰度常会改变。[69]因此，即使手术后局部控制程度与放疗疗效相同，与放射治疗相比，接受手术治疗的舌根癌患者因为说话和吞咽均受影响而导致生活质量更低。[70]

扁桃体癌的治疗正在改变，最近研究表明，活检标本HPV阳性患者接受放疗的预后可能更好。[58][60]放疗将会成为HPV阳性扁桃体癌的治疗首选。

局部晚期：手术切除（III期及IVA期）

可切除的局部晚期口咽癌患者可以选择手术加术后放疗或无需手术的同步放化疗。一项关于局部晚期的头颈部肿瘤的随机研究显示，以上两项治疗方式在局部控制率和生存率上均相似。[55]虽然口咽癌患者的数量少，研究用回顾性分析证实了两种治疗方式的有效性相同。[71][72][73]术后放疗的方式在功能上的结局可能属于次优的，因为患者在治疗后言语及恢复正常饮食变得困难。[71][73]同步放化疗的优点是保留了言语功能的解剖结构。基于这些原因，通常选择放化疗。由于远处转移率高（20%-40%），3-5年的生存率范围在50%-60%。[55][71][72][73][74]最近的一项荟萃分析报道了在所有头颈部位肿瘤中行放疗加化疗效果较好。口咽癌患者的5年生存率提高了8.1%。[75]现代放疗技术减少了对正常器官的辐射剂量，应用此技术，联合治疗所增加的毒性将会减少。

用于同步放化疗的化疗方案较多，目前还无法知道哪种更好。根据内科肿瘤医生的偏好，可单独行同步放化疗或在诱导化疗后进行同步放化疗，因为一项 meta 分析证明，诱导化疗不优于同步化疗。[76]虽然毒性的风险增加，仍有一些医生喜欢三联药物诱导化疗。

局部晚期：无法手术切除（IVB期）

如果可行，不能切除的局部晚期的头颈部肿瘤患者，应予同步放化疗。随机研究和荟萃分析表明，同步放化疗比单纯放疗有更好的生存率和局部控制率。[77][76][78][79][80][81][82][83]最常见的化疗组合是氟尿嘧啶和顺铂，[77][82][84]氟尿嘧啶和卡铂，[78][79][80][81]以及氟尿嘧啶和丝裂霉素。[76]同步放化疗组的三年生存率在40%-55%，联合治疗的局部控制率是58%-70%。[77][81][82]然而，同步放化疗会引起显著的3到4级毒性，主要是黏膜炎（高达71%）[81]和血液系统不良反应（32%）。[77]目前还不清楚哪种化疗方案或放疗分割是最好的。尽管丝裂霉素剂量固定，但氟尿嘧啶，顺铂和卡铂的剂量不同。放疗剂量范围为70Gy（每日1次）到75Gy（每日2次）。

总之，不能手术切除的肿瘤患者的标准治疗是以铂类为基础的化疗同步放疗，带或不带辅助化疗。然而，最佳的化疗方案有待确定，并且，尽管转移率高，辅助化疗的必要性没有被最终证明。现有标准是每21天大剂量顺铂同步放疗，[85]虽然情况较差的患者可能需要每周低剂量顺铂或卡铂。另一个选择是多西他赛，顺铂，氟尿嘧啶的三联药物诱导化疗，然后每周用卡铂同步放化疗。[84]同步放化疗后加多西紫杉诱导顺铂及氟尿嘧啶的中位生存期为71个月，而单纯诱导顺铂及氟尿嘧啶为30个月。虽然有血液学毒性的报道，三联药物诱导在局部控制上也有优势。一项荟萃分析证实了三联诱导疗法的优势。[86]最佳的放化疗方案尚不清楚，这些方案没有直接比较。加用厄洛替尼（一种抗表皮生长因子受体性质的小分子）并不能提高放化疗患者的生存率及无进展生存期，这种情况下不推荐应用。[87]在标准化疗和放疗中加入帕尼单抗（对表皮生长因子受体具有特定亲和力的人单克隆抗体）并不会对局部控制或生存期有任何改善，反而在随机分组试验中显示 3-4 级毒性增加。[88]因此，表皮生长因子受体抑制在无法手术切除的口咽癌患者中的作用仍在研究之中。

不能耐受化疗或手术的局部晚期患者

对于手术可切除或不可切除的局部晚期患者，如不能耐受化疗或手术，西妥昔单抗联合放疗是一个可以接受的选择。头颈部癌有表皮生长因子受体（EGFR）的高表达，它是参与信号转导一个关键受体，这些信号包括有丝分裂，抗凋亡，促血管生成，侵袭前。西妥昔单抗是针对表皮生长因子受体的胞外部分的单克隆抗体。一项随机研究证实了西妥昔单抗在治疗局部晚期头颈部肿瘤的优势。[61]先给予西妥昔单抗单负荷剂量，随后在常规或超分割放疗期间给予每周剂量（70Gy-72Gy）。单纯放疗三年生存率为45%，放疗联合西妥昔单抗为55%。除痤疮样皮疹，西妥昔单抗治疗的耐受性良好。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

出现远处转移的患者（IVC期）

出现远处转移的患者应行化疗。[63]传统的化疗通常是铂剂与氟尿嘧啶联合应用。一项随机研究对比了卡铂或顺铂加氟尿嘧啶与相同的化疗加用西妥昔单抗的6个疗程后疗效。相比单用化疗，与西妥昔单抗联用的中位生存期显著提高（10.1个月），而单用化疗是7.4个月。[63]应用西妥昔单抗后，中位无进展生存期和治疗失败时间也增加。毒性方面在2组之间没有显着差异。在另一项研究中也观察到，加用西妥昔单抗的化疗生存期略有提高。[89]没有RAS突变的患者应考虑加用西妥昔单抗的化疗，基于目前对大肠癌的研究，没有RAS突变的患者对西妥昔单抗治疗无反应，但在头颈肿瘤方面尚缺乏数据。[90]

复发的患者

经局部治疗后复发且无远处转移证据的患者，可根据个体差异选择挽救性手术，放疗或放化疗，同时要考虑治疗的毒性。[91][92]与单用顺铂相比，培美曲塞联合顺铂可能是更有效的挽救性化疗。[93]

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