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诊断步骤

详细的酒精摄入量和持续时间病史、体格检查和恰当的实验室检测，是酒精性肝病的诊断要点。主要危险因素包括长期大量饮酒、丙型肝炎和女性。饮酒过量者常表现为无症状的 AST 和/或 ALT 升高。需要强调的是酒精性肝病的体征、症状、组织学阶段和肝病严重程度存在个体差异。此外，相对无症状的患者可能组织学上已是晚期肝病。不论何种酒精性肝病病理阶段，临床失代偿期的预后差。酒精性肝病患者可同时存在多种酒精性肝损伤。例如，可能在肝硬化基础上患有酒精性肝炎。

病史

嗜酒者及其家庭成员提供的完整饮酒史至关重要。 评估酒精依赖最常用的3个调查问卷包括CAGE（减少饮酒、不快感、羞愧感和晨醒饮酒）、AUDIT（酒精使用障碍鉴定试验）、AUDIT-C（酒精使用障碍鉴定试验-消耗量）。

酒精饮用 AUDIT 筛查问卷

[20][21][22] CAGE 调查问卷更容易使用，但 AUDIT 和 AUDIT-C 更可靠。

CAGE 调查问卷得名于其 4 个简单的问题，是酒精滥用或依赖的一个有用的筛查工具：

  • C：你曾否觉得你需要减少饮酒？

  • A：你曾否因别人责怪你饮酒而生气？

  • G：你曾否因饮酒而感到内疚？

  • E：你曾否觉得早晨（一睁眼）第一件事就是需要饮一杯酒来放松或摆脱宿醉？

两个或以上的阳性答案即表明酒精依赖，其敏感性为 70%~96%，特异性为 91%~99%。[20][21]

由 WHO 制定的 AUDIT 调查问卷包括 10 个问题，而 AUDIT-C 由一个基于 3 个问题的评分系统组成。AUDIT 调查问卷得分在 8 分或以上（年龄＞65 岁者，≥7 分）表明酒精使用障碍和酒精依赖，其敏感性＞90%、特异性＞80%，而男性评分>3 分或女性>2 分表明酒精使用障碍，敏感性>80%。整体评分男性＞4 分或女性＞2 分可识别出 84%~86% 的酒精使用障碍患者。[23]

症状不能直接反映是否存在酒精性肝病及其严重程度，临床表现可能会有所不同。典型症状包括：

  • 疲乏

  • 厌食

  • 体重减轻

  • 黄疸

  • 发热

  • 恶心和呕吐

  • 右上腹不适。

在肝病晚期，患者可出现严重肝细胞衰竭症状，如腹胀和体重增加（腹水）、意识障碍（肝性脑病）、呕血或黑便（消化道出血）、扑翼样震颤和下肢水肿。酒精性肝病患者在没有感染情况下可出现发热。

体格检查

早期酒精性肝病的门诊患者体格检查常无重大发现，或可能仅有肝肿大、轻度黄疸或低热（即使没有感染）。晚期酒精性肝病患者可有门静脉高压症的表现，包括：

  • 腹水

  • 脾肿大

  • 静脉侧支循环。

腹水不仅使体型发生改变，也可增高腹水自发性感染的风险、发生腹疝、呼吸困难、进食减少、进行性营养不良，以及肌肉质量下降和体力活动减少。[24]

显著或严重肝受累的征象包括：

  • 意识障碍（肝性脑病）

  • 皮肤毛细血管扩张

  • 肝掌

  • 杵状指（通常是由肝肺综合征导致的低氧血症引起）

  • 掌腱膜挛缩症

  • 腮腺肿大

  • 女性化（男性乳房发育，性腺功能减退）

由于慢性酗酒，酒精性肝病患者可同时存在营养状况差、肌肉萎缩、周围神经病变、痴呆或心肌病。肝内占位预示可能是肝细胞癌（HCC）。应注意的是，上述所列的大部分症状和体征是所有慢性肝病的常见表现，而非酒精性肝病所特有。

初始血液检查

初始血液检测包括：

  • 肝相关生化检测（AST、ALT、碱性磷酸酶、胆红素、蛋白、白蛋白、γ-谷氨酰转肽酶）

  • 全血细胞计数（FBC）

  • 基本代谢指标（钠、钾、氯、碳酸氢盐、尿素、肌酐）

  • 镁和磷

  • 凝血检查（PT、INR）。

贫血在酒精性肝病中常见，有多种诱因，包括铁缺乏、消化道出血、叶酸缺乏、溶血和脾功能亢进。白细胞增多可能由于酒精性肝炎相关的类白血病反应或感染导致。血小板减少症可能继发于酒精引起的骨髓抑制、叶酸缺乏或脾功能亢进。平均红细胞体积（MCV）增高亦可提示肝脏疾病。

低钠血症常出现在晚期肝硬化患者。低钾血症、低磷血症是酒精性肝病肌无力的常见原因。低镁血症可引起持续性低钾血症，并可能导致患者酒精戒断时癫痫发作。高磷血症预示晚期肝病预后差。

血清 AST 和 ALT 可检测是否存在酒精引起的肝损伤，有时也可反映损伤的严重程度。然而要注意的是，在没有显著的肝组织炎症时（一个可靠的征象）或由于肝硬化晚期时分泌转氨酶的肝细胞存活较少（终末期疾病的征象）情况下，AST 和 ALT 可正常。AST、ALT 和 γ-GT 可在戒酒后明显下降，通常在 4 周内恢复到正常。[25] AST、ALT 和 γ-GT 诊断酒精性肝损伤的敏感性约为 70%；因此，连续检测有助于诊断。可显示酒精引起的肝损伤，但不能提示预后。在没有胆道梗阻的情况下胆红素升高反映了肝脏代谢功能受损，白蛋白和蛋白下降反映了肝脏合成功能受损。

酒精性肝病患者的 AST 水平几乎总是升高（通常高于 ALT 水平）的。AST/ALT>2 这一典型比例出现于大约 70% 的病例。该比例倒置提示同时存在病毒性肝炎或可能有非酒精性脂肪肝。肝硬化晚期患者的 AST 和 ALT 可在正常范围内。与 AST/ALT 比值、γ-谷氨酰转肽酶 (γ-GT) 和平均红细胞体积 (MCV) 这些长期一贯经济实用的方法相比，在几种现行的实验室检查中，无一种能够始终更为有效地诊断和随访酒精性肝病。

酒精性肝病患者 PT 延长和 INR 增大提示见于肝硬化或肝衰竭等肝病晚期的肝脏合成功能下降。在静脉曲张或胃病导致消化道出血的患者中，凝血功能障碍是一种显著的复杂因素。

下一步实验室检查排除并存的疾病

血清实验室检查排除其他重大疾病以及与酒精性肝病并存的合并症包括：

  • 病毒性肝炎血清学检测（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎）

  • 铁指标（血色病）和铜指标（肝豆状核变性）

  • 血氨水平

  • 叶酸

  • 抗线粒体抗体（原发性胆汁性肝硬化）

  • 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）（自身免疫性肝炎）

  • α-1抗胰蛋白酶（α-1抗胰蛋白酶缺乏）。

为了制定必须的免疫接种计划，所有患者应筛查甲型肝炎全部抗体、乙肝表面抗体和全部核心抗体。为排除并存病毒性肝炎的可能性，患者可接受抗甲型肝炎抗体 IgM、乙肝表面抗原和乙肝核心抗体 IgM 检测，此外，通过 PCR 技术进行丙型肝炎病毒 RNA 检测。作为急性期反应物，铁蛋白常升高，有时可继发于铁过载。组织铁分布、肝铁指数和血色病基因研究均有助于明确酒精性肝病是否合并血色病。尿铜增加、极高的肝铜水平和血清铜蓝蛋白下降均提示肝豆状核变性。血氨水平可升高，但并不总与肝性脑病及其严重程度相关（除非血氨水平非常高）。因此，诊断酒精性肝病或肝性脑病不需要出现血氨升高。肝病患者叶酸摄入减少和需求增加，均可导致叶酸缺乏。

抗线粒体抗体（AMA）用于检测是否并存原发性胆汁性肝硬化。ANA（抗核抗体）和 ASMA（抗平滑肌抗体）用于排除并存自身免疫性肝炎的可能。如果具有肺气肿个人史或家族史，可能需要检测 α-1 抗胰蛋白酶表型。

其他血清实验室检测可间接反映酗酒，但不需常规进行。其中包括碳水化合物缺陷性转铁蛋白（CDT）和线粒体 AST 检测。当临床高度怀疑但患者仍坚持否认酗酒时，CDT 检测阳性可有助于明确酒精滥用。尤其是在年轻人酒精摄入＞60 g/d之后。[26][27] 线粒体 AST 是 AST 酶的一个特异性异构体，在酒精相关疾病患者中，从肝细胞中高水平释放。[28] 碳水化合物缺陷性转铁蛋白（CDT）和线粒体 AST 检查价格昂贵，在一些情况下不具备相关设备，因此尚未被临床医生广泛应用。

无创性生物标志物作为一个新兴的研究领域能够评估不同肝脏疾病中肝纤维化的严重程度。然而，作为酒精性肝硬化无创性生物标志物，仅“FibroTest”（基于拥有 6 种不同血清试验的综合评分系统，包括 α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、载脂蛋白 A1、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素和丙氨酸氨基转移酶）有一定评估意义。[29][30][31]

影像学检查

ALD 肝硬化患者每 6~12 个月进行腹部超声来筛查 HCC，首选间隔时间为 6 个月。[32][33] 腹部超声（或 CT 扫描）有助于排除其他诊断，如胆囊炎、胆道梗阻、门静脉或肝静脉血栓形成以及有临床症状表现的肝占位。肝脏超声能够发现高达 80% 的肝癌。常见的 CT 扫描和 MRI 表现包括肝脏边缘不规则和肝内血流增多。腹部三相增强 CT 扫描或增强 MRI 有助于进一步评估被肝脏超声发现的肝占位，也用于甲胎蛋白升高、临床高度怀疑肝细胞癌而超声检查阴性的患者定位肿瘤。CT 扫描和 MRI 的选择取决于多种因素，如可用性、专业知识、设备质量、成本和以前的辐射暴露。

关于使用无创技术（例如超声弹性成像和磁共振弹性成像）评估肝纤维化严重程度的初步数据预示可观应用前景。[34][35][36][37]

肝脏活检

对于有过量饮酒史的患者，肝活检有助于 ALD 诊断和分期，然而没有必要对每位患者行常规肝活检检查。肝活检还可应用于非典型患者中评估可能合并的其他肝脏疾病（如血色病、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎），确定肝病肝组织学严重程度（即是否存在肝硬化）和有重度酒精性肝炎临床证据考虑药物治疗的患者。[22][38][39] 获得一个恰当的正常肝活检能够完全排除有意义的酒精性肝病。

存在肝脏脂肪浸润而无炎症提示早期酒精性肝病伴脂肪变性。炎症伴坏死和马洛里小体表明酒精性肝炎。酒精性肝硬化患者常发生从中央静脉开始延伸到门管区的严重肝纤维化（通常为小结节型，但有时为大-小结节混合型）。肝活检发现多形核细胞可预测严重酒精性肝炎患者的生存期。[40]

酒精性和非酒精性脂肪性肝炎、一些药物性肝损伤及肝豆状核变性的活检结果可能相同；因此，饮酒史和适当的实验室检查对于正确解读肝活检结果至关重要。当病史或实验室检查提示另一种疾病或合并疾病时，组织中铜或铁的特殊染色及定量测定非常有助于诊断。肝活检显示典型的酒精性脂肪变性（脂肪肝）的组织学改变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肝活检显示典型的酒精性脂肪变性（脂肪肝）的组织学改变由 McClain 博士提供；经许可后使用 [Citation ends].肝活检显示酒精性脂肪性肝炎的典型的组织学变化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肝活检显示酒精性脂肪性肝炎的典型的组织学变化由 McClain 博士提供；经许可后使用 [Citation ends].肝活检显示酒精性肝硬化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肝活检显示酒精性肝硬化由 McClain 博士提供；经许可后使用 [Citation ends].

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