BMJ Best Practice

酒精性肝病

治疗步骤

所有患者治疗的主要目标是减少因过量饮酒而引起的肝损伤，防止肝脏疾病进展。其他的治疗目标包括减少酒精性肝病相关症状和防止并发症。临床医生在治疗酒精性肝炎急性发作的同时，考虑其长期持续处理亦很重要。多学科团队治疗是最理想的方式。一个医学专家（内科医生、胃肠病学家或肝脏病学家）、一个心理健康专家（精神科医生、药物滥用专家）和一个营养学专家（营养师、消化科医师）应共同努力来改善患者的长期预后。[48]

生活方式改变和酒精戒断的治疗

酒精性肝病治疗中需不断强调戒酒的重要性。戒酒或减少饮酒量可提高酒精性肝病患者甚至肝硬化失代偿期患者的预计生存期。[49] 戒酒可减少脂肪变性、纤维化和肝细胞癌的风险。[49][50] 戒酒也被证明有益于急性酒精性肝炎的总体生存率。[49]证据 C

在戒酒过程中，要注意酒精戒断综合征的发生，例如出现神经精神症状，主要表现为四肢颤抖、出汗、幻觉、心动过速、高血压，甚至抽搐。酒精戒断患者是镇静催眠药物治疗的适应症。然而，肝硬化患者使用镇静剂可引发肝性脑病。因此这些患者需要一个更谨慎的方法（例如奥沙西泮）。一旦戒酒成功，目前认为咨询联合纳曲酮或阿坎酸治疗可提高长期戒酒的可能性。[22][51]

目前已证实肥胖会导致脂肪变性、脂肪性肝炎和肝硬化，肥胖患者减重对于延缓酒精性肝病的进展是十分重要的。[10][52] 由于最近报道奥利司他可引发急性肝衰竭和其他严重并发症如胆石症、胆汁淤积性肝炎，因此酒精性肝病患者如果使用该药减肥须慎重。[53]

戒烟有益于延缓酒精性肝病的进展。戒烟也有助于启动和维持戒酒。医生在患者常规咨询时尽可能给出一个简单适当的建议促进戒烟。

免疫接种

慢性酒精性肝病患者推荐（例如一般慢性病患者）流行性感冒和肺炎球菌疫苗。如果乙肝表面抗体和甲型肝炎 IgG 抗体阴性，那么所有阶段的酒精性肝病患者应考虑甲型和乙型肝炎免疫接种。[54]

营养学

在酒精性肝病，营养不良的患病率非常高。酒精性肝病与高危并发症（感染、腹水、肝性脑病和肝肾综合征）和总死亡率有关。[55][56] 补充营养物质可能有利于降低部分酒精性肝病伴营养不良患者的总体死亡率，尤其是那些酒精性肝炎或肝硬化患者，但仍需进行临床试验。[57][58]推荐肠内营养。如果患者不能口服摄入足够的热量，则可考虑通过鼻饲管给予肠内营养。没有必要常规使用专门的配方，除非不能耐受达到营养需求所需量的标准制剂。[38][59] 肝硬化患者不应长期饥饿。他们需要频繁进食，强调夜间加餐和早餐，以改善氮平衡。[22][60][61]

有证据表明，对酒精性肝炎患者补充营养，可改善肝性脑病，但死亡率并未得到改善。[62][63]

在酒精性肝病患者急性失代偿期住院期间应制定积极的营养治疗。肠内营养优于静脉营养。蛋白质营养通常耐受性良好，没有理由常规限制酒精性肝炎患者蛋白质的摄入。必要时应考虑补充维生素 B1 和其他维生素。酒精中毒患者存在“再喂养综合症”的高风险，应密切监测发生严重的低钾血症、低磷血症和低镁血症的可能。

药物治疗

对于酒精性肝病目前尚无公认的治疗方法。临床试验主要集中在酒精性肝炎患者。有多项随机对照试验 (randomised controlled trial, RCT) 评估了皮质类固醇在酒精性肝炎患者中的应用。一项 meta 分析评估了 15 项这样的 RCT，并未发现酒精性肝炎患者的总体死亡率下降。[64] [ ]在亚组分析中，使用皮质类固醇的确改善了Maddrey判别函数 (MDF) 得分在 32 分或以上和伴有肝性脑病的重症酒精性肝炎患者的短期存活率；然而，无长期健康益处。

识别可获益于皮质类固醇治疗的酒精性肝炎患者

[65][66] MDF 是基于 PT 和总胆红素的一个综合评分。评分越高提示预后越差。MDF 得分＞32 分表明高达约 35%~45% 的死亡率。[65][67] MDF<32 分的患者短期生存率为 90%~100%。[68]

治疗 7 天时，血清胆红素的早期下降是对皮质类固醇应答和治疗 6 个月后更高存活率的一个强预测因素。[69] 它连同 PT 和其他参数被纳入到 Lille 评分的计算中，该评分用于确定哪些患者对皮质类固醇治疗无反应。[70] 一项 meta 分析已证实，早期胆红素下降作为 28 天生存改善指标非常重要。在这一 meta 分析中，就 28 天生存率而言，从皮质类固醇中获益的患者仅有 Lille 评分 ≤ 0.16（完全应答者）或在 0.16 至 0.56 之间（部分应答者）的患者。[66] Lille 评分较高的患者应停用皮质类固醇。

由于泼尼松将在肝脏转化为泼尼松龙，因此在急性酒精性肝炎患者中，泼尼松龙要优于泼尼松。需要输血治疗的消化道出血、活动性感染和肝肾综合征的酒精性肝病患者应避免使用皮质类固醇。[71][72] 在一项随机对照试验，与单用皮质类固醇相比，皮质类固醇联合 N-乙酰半胱氨酸治疗 1 个月生存率更高，而且肝肾综合征和感染的发生率更低。然而，两组患者在 6 个月时的死亡率相同。[73]

一项 Cochrane 综述提示抗肿瘤坏死因子己酮可可碱可能对全因死亡率和由于肝肾综合征引起的死亡率有益。但对无肝肾综合征患者是否有益尚无结论。[74][75] [ ] 己酮可可碱能降低急性酒精性肝炎患者发生肝肾综合征（一种致死原因）的风险。[75][76] 一项关于肌酐清除率在 41~80 mL/min 的肝硬化腹水患者、包括 2011 个试点的随机对照研究，评估长期应用己酮可可碱疗效。研究发现，己酮可可碱治疗组 3 个月和 6 个月时，平均动脉压和肌酐得到改善，而安慰剂组平均动脉压没有变化，在 1，3 和 6 个月时肌酐恶化。肝肾综合征分别发生在 10/30 例安慰剂组患者和 2/30 例己酮可可碱组患者，表明长期己酮可可碱治疗降低患者易患肝肾综合征的风险。[77]对于使用皮质类固醇后胆红素没有出现早期下降的重症酒精性肝炎患者（无反应者），将泼尼松龙改为己酮可可碱未显示出任何益处。[78]

一项 RCT 在 270 例重症酒精性肝炎患者中比较了皮质类固醇联合己酮可可碱与皮质类固醇单药治疗的效果，结果显示两个治疗组间无差异。[79] [ ]在 STOPAH 试验中，随机分配了超过 1000 名重症酒精性肝炎患者分别接受己酮可可碱+安慰剂、泼尼松龙+安慰剂、己酮可可碱+泼尼松龙或安慰剂+安慰剂治疗。[80] 己酮可可碱并未改善酒精性肝炎患者的生存率。应用泼尼松龙与 28 天死亡率的降低有关，但降幅未达到显著性水平，并且 90 天或 1 年结局没有改善。另一项 RCT 发现，与接受己酮可可碱治疗的重症酒精性肝炎患者相比，接受泼尼松龙治疗的患者在治疗后发生感染和感染相关死亡的风险可能更高。[81] 该研究的作者指出，治疗前血液细菌 DNA (bacterial DNA, bDNA) 水平可能有助于确定哪些患者应该使用己酮可可碱而不是泼尼松龙来开始治疗。

没有足够的数据评估其他抗肿瘤坏死因子治疗是否有益于酒精性肝病。[82][83]

在酒精性肝病患者中对丙基硫氧嘧啶、秋水仙碱、多烯磷脂酰胆碱、卵磷脂、合成代谢类固醇和维生素 E 都进行了研究，但并未发现任何益处。[84][85][86] 因此，他们不应在临床试验外使用。

腹水治疗

酒精性肝炎和肝硬化患者肾脏对钠过度储留。治疗的目标是达到负钠平衡。单独限盐饮食（每天最多 2 g 钠）对病情较轻的患者及有效。更严格的限制通常会导致依从性问题，由于食物难吃，患者可能会减少食物摄入量。单一饮食治疗仅对 10%~15% 的患者有效。[87] 随着肝功能恶化，患者需要利尿剂联合限钠饮食，以便足够的钠从尿液中排出。最常用的利尿方案是呋塞米联合螺内酯。使用这种组合，可成功治疗多达 90% 的患者。[87] 对于限盐和利尿剂无效的患者（通常＜10%肝硬化），可能需要大量放腹水或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。[24][87][88] 最近的荟萃分析显示，腹水中蛋白较低（＜1.5 g/dL）的高危肝硬化患者每日口服氟喹诺酮可推迟自发性细菌性腹膜炎（SBP）的第一次发作的时间和死亡率。[89] 在高风险（腹水蛋白＜1.5 g/dL）的酒精性肝硬化患者应适当考虑口服氟喹诺酮进行初步预防。

腹水引流的动画演示

合并丙型肝炎的治疗

合并丙型肝炎感染的酒精性肝病患者使用抗病毒疗法应根据个体情况而定。从目前有限可用数据看，饮酒可降低干扰素治疗丙型肝炎感染的疗效。[95] 因此，对于活动性酒精滥用患者，常不推荐使用干扰素或其他抗病毒药物。戒酒后抗病毒治疗有可能提高疗效。[96]

慢性丙型肝炎的当前治疗几乎只有直接抗病毒药物的联用，但患者要戒酒至少几个月后才能给予这种疗法，以改善对这些极其有效但费用很高的方案的依从性。治疗丙型肝炎的推荐方案时常由美国肝脏疾病研究协会进行更新。AASLD: HCV guidance

终末期疾病

终末期酒精性肝病患者应考虑肝移植。酒精性肝病患者必须接受酒精相关伴发疾病的筛查和需要至少有 6 个月的明确戒酒史。[97] 因此，急性酒精性肝炎患者通常不考虑移植，除非他们已经从急性期恢复，显示康复并持续戒酒。

是否优先接受肝移植取决于终末期肝病模型（MELD）评分。

MELDNa 评分（用于肝移植等待名单，不适用于 12 岁以下的患者）（SI 单位制）

其他因素包括肝脏疾病急性程度、相关并发症、其他内科和精神疾病、家庭支持、酒精依赖和再发风险。该模型是基于血清肌酐、血清胆红素和 INR 的一个综合评分。分数更高提示预后更差。它已被验证为肝移植候选患者存活率的独立预测因素。MELD 评分 21 分预测急性酒精性肝炎 90 天死亡率的敏感性和特异性均为 75%。[98]

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