BMJ Best Practice

诊断步骤

应根据危险因素、临床表现和实验室检查结果诊断人类的各种巴尔通体感染。虽然危险因素（例如猫咬伤或接触虱子）在大多数病例中十分明显，但是许多其他病例的最初表现可能较为隐匿。

虽然多种实验室方法可用于诊断巴尔通体种属，包括培养、直接染色、血清学、组织病理学和分子生物学技术（例如聚合酶链反应 [polymerase chain reaction, PCR]），但是这些检查不是完全可靠的。巴尔通体培养通常需要几周时间，且生长速度不同。虽然可进行多种血清学检查，但大多数血清学检查的敏感性低，可能与其他抗原发生交叉反应。分子生物学（包括新型 PCR 方法）正处于发展中，但还未得到广泛应用。[4][5][27]

巴尔通体引起的临床综合征范围广泛，包括：不明原因久热不退、血液学表现、脑炎和脑病、全身性淋巴结肿大、肝脾病变、视网膜病、培养阴性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、纵隔肿块和胸膜炎。[4][5]已知汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体也可导致免疫力低下宿主发生杆菌性血管瘤病。[4][5]

已报道的人类三种典型的感染包括：[4][5]

  • 猫抓病（汉赛巴尔通体）

  • Carrion 病（杆菌样巴尔通体）有菌血症阶段（奥罗亚热）和出疹阶段（秘鲁疣）。

  • 战壕热（五日热巴尔通体）。

因此，目前的方案应包括：收集全面的病史（以便寻找各个巴尔通体种属的特异性危险因素），以及结合特异性实验室检查的全面检查。

汉赛巴尔通体

猫抓病 (cat-scratch disease, CSD)

  • 出现下列因素时应进行进一步的病情诊断检查。[4][5][27]

    • 与猫有过接触史，包括抓伤、咬伤或任何其他接触。

    • 在与猫接触处时任何抓痕或疑似皮肤病变。

    • 病毒感染部位出现丘疹、脓疱或结痂病灶，这些症状通常发生于与猫接触后 3-10 天。

    • 局部淋巴结肿大——85% 的典型猫抓病患者出现同侧局部淋巴结肿大（累及单个淋巴结）。大约有 10% 的淋巴结有化脓现象。

  • 非典型猫抓病患者可能出现多种其他全身性特征：

    • 帕里诺氏综合征（发热、局部淋巴结肿大以及滤泡性结膜炎）。

    • 原因不明的脑病伴几乎正常的 CSF——由脑病引发精神状态改变，这是汉赛巴尔通体感染最为常见的神经系统表现。仅 2% 的感染患者可能会出现神经系统并发症。

    • 颈项强直——脑脊液检查通常获得正常结果，但可能出现脑脊液细胞增多和蛋白质增多。

    • 单侧突发的无痛性视力丧失是视神经视网膜炎的典型症状，汉赛巴尔通体是此病最常见的发病原因。视神经视网膜炎是视神经病变的一种类型，伴有视盘肿胀和黄斑星状渗出。这是最常见的汉赛巴尔通体眼后段并发症。

    • 可能发生乳突炎，伴有乳突骨隔破坏，且需要进行乳突切开术。对患者的肉芽组织和邻近乳突皮质骨的感染淋巴结进行猫抓病的组织学诊断。[31]

    • 骨痛——继发于汉赛巴尔通体感染的骨髓炎，可能表现为骨痛、压痛和发热。

    • 阵发性腹痛——许多有全身症状的患者由于肝脏受累，表现为右上腹 (RUQ) 疼痛或脐周腹痛。

    • 皮肤表现——丘疹和荨麻疹、环状肉芽肿、结节性红斑、边缘性红斑、白细胞破碎性血管炎。

    • 巴尔通体心内膜炎：汉赛巴尔通体感染可能表现为培养阴性心内膜炎，约占心内膜炎病例的 3%。通常累及主动脉瓣，疣状赘生物见于所有的病例。可能出现心内膜炎的典型症状，包括不明原因的久热不退、不适感、疲劳、夜间盗汗或心悸。身体检查可能无特异性，或者可能显示典型症状（例如：Roth 斑、Janeway 病变、Osler 结节或指甲下线状出血）。

    • 此外，免疫功能低下患者也可能表现为杆菌性血管瘤病或肝紫癜病。

    • 肝紫癜病 (peliosis hepatis, PH)：免疫功能低下的患者可能出现肝紫癜病，通过 CT 扫描可见，其特点为毛细血管扩张和肝部充血海绵体间隙。患者症状为发烧、寒颤、胃肠道症状和肝脾肿大。

    • 杆菌性血管瘤病 (BA)：已知汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体均可导致免疫功能低下宿主发生杆菌性血管瘤病。[4][5] 出现类似于卡波西肉瘤病灶的红棕色丘疹。

  • 检查

    • 基于主要症状，确诊性检查可能包括以下一项或几项检查。[4][5][20][27][32]

    • 血清学——间接荧光试验 (indirect fluorescence assay, IFA) 是首选检查方式。酶免疫分析法 (enzyme immunoassay, EIA) 也可用。[27] 检测结果阳性应具有以下特征：急性期和恢复期的滴度之间增加 4 倍；单次 IFA 滴度≥1:64 被认为是阳性结果。疾病早期（＜1 周）时，血清学检查可呈阴性；3 个月时 IgM 变为阴性；第 1 年后仍有 25% 的患者 IgG 呈阳性。IFA 敏感性：IgM 2%-50%，IgG 14%-100%；特异性：IgM 86%-100%，IgG 34%-100%。EIA 敏感性：IgM 60%-85%，IgG 10%-25%；特异性：IgM 98%，IgG 97%。

    • 血培养和其他组织标本的培养：巴尔通体种属在培养基中难以生长。对淋巴结吸出物进行培养的阳性率较低。细菌生长可能需 2-6 周。

    • 淋巴结吸出物染色（Warthin-Starry 染色）和培养：组织病理学检查结果显示肉芽肿形成、微脓肿、滤泡性增生。

    • 聚合酶链反应 (PCR)：将淋巴结、组织样品（例如心脏瓣膜）或血样送至进行 PCR 分析。敏感性为 43%-76%；特异性为 100%。若能实施，有助于快速诊断。

    • 超声心动图结果显示，所有巴尔通体心内膜炎病例均有疣状赘生物，通常见于主动脉瓣。可将有疣状赘生物的瓣膜送检，进行 PCR 分析。若能实施，有助于快速诊断。

    • 腰椎穿刺行脑脊液 (CSF) 分析：在颈项强直患者中，脑脊液结果通常正常，但可能会出现脑脊液细胞增多和蛋白质增多。

    • 骨骼扫描：若存在骨髓炎则摄取量增加。

    • 腹部 CT 扫描：免疫功能正常的儿童可能出现继发于汉赛巴尔通体感染的肝脾微脓肿。免疫功能低下的患者可能出现肝紫癜病，其特征为毛细血管扩张和肝内腔隙血液填充。

  • 若满足以下 4 条标准中任意 3 条，则可确诊汉赛巴尔通体感染（改编自 Margileth 等的文章）：[27][33]

    • 接触过猫或跳蚤，无论感染部位是否有抓痕或病灶。

    • 结核菌素皮试或干扰素-γ 释放试验呈阴性，或者针对腺病其他原因的血清学检测呈阴性；从淋巴结抽吸出无菌脓液；汉赛巴尔通体聚合酶链反应检测呈阳性；和/或 CT 扫描示肝脏/脾脏病变。

    • 酶免疫分析 (EIA) 或免疫荧光抗体法 (immunofluorescent antibody, IFA) 检测呈阳性，且单次滴度≥1:64 或者急性期和恢复期之间滴度增加 4 倍。

    • 活检结果显示与猫抓病相符的肉芽肿性炎症或 Warthin-Starry 银染色阳性。

五日热巴尔通体

战壕热（五日热）

  • 无家可归者或酗酒患者（尤其是人虱感染者）出现久热不退时，应怀疑患者是否有五日热或战壕热。五日热巴尔通体可引起免疫功能低下宿主发生杆菌性血管瘤病，还可引起培养阴性心内膜炎。[4][5]

  • 可能发生广泛性头痛伴眶后疼痛。出现肌痛、关节痛以及颈部、背部和腿部（包括胫骨）严重疼痛；因此，这种疾病有时被称为胫骨热。

  • 巴尔通体心内膜炎：可能表现为培养阴性心内膜炎（尤其是在城市无家可归者中）。可能出现心内膜炎的典型症状，例如：发热、不适感、疲劳、夜间盗汗或心悸。身体检查可能无特异性，或者可能显示典型症状（例如：Janeway 病变、Osler 结节或指甲下线状出血）。

  • 杆菌性血管瘤病 (BA)：已知汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体均可导致免疫功能低下宿主发生杆菌性血管瘤病。[4][5] 出现类似于卡波西肉瘤病灶的红棕色丘疹。

检查

  • 可行各种血清学检测：[5][34]

    • 间接免疫荧光 (IIF)

    • EIA

    • 补体结合试验

    • 血凝集试验

    • 蛋白印迹法（高特异性）。

  • 首选的血清学检查方法为 IIF 检测；滴度＞50 则考虑为阳性；滴度＞800 则与菌血症和心内膜炎相关。[32][34] 由于该检查存在与伯纳特氏立克次氏体和肺炎衣原体的交叉反应性，所以需采用蛋白质印迹法进行验证。

  • 血培养需要采用特殊培养基（例如：巧克力琼脂或羊血琼脂）。[4][5] 细菌生长可能需要 9-36 天。

  • 超声心动图结果显示，所有巴尔通体心内膜炎病例均有疣状赘生物，通常见于主动脉瓣。可将有疣状赘生物的瓣膜送检，进行 PCR 分析。若能实施，有助于快速诊断。

  • 对皮肤或其他可疑组织进行活检后，若有条件，还应进行组织病理学检查、免疫组织化学检查和 PCR 分析。[4][5][34]

杆菌样巴尔通体

  • 对有合适暴露史的患者 [例如安第斯山脉境内南美流行区（秘鲁、厄瓜多尔和哥伦比亚）居住或旅行过以及接触过沙蝇]，应怀疑其是否患有卡里翁病。

  • 对久热不退、全身症状（厌食、不适感、寒颤）、肝脾肿大、淋巴结肿大、精神状态改变、心包积液以及严重贫血的患者，应怀疑其是否患有奥罗亚热，然而对后续发生结节性皮肤损伤的患者，应怀疑其是否患有秘鲁疣。

  • 在数周至数月的长期菌血症前驱期之后，患者面部和躯干出现结节性病灶。最初病灶为粟粒状：红疹大小＜3 mm。第二期病灶呈螺状，为无柄红色结节性肿瘤，直径约 5 mm。第三期病灶是更大、无痛的皮下结节，主要位于四肢伸肌表面，易出血、发生溃疡和感染。

急性期，血涂片显示红细胞内有杆菌。经 Romanowsky、Giemsa 或 Wright 染色后视觉效果最佳。血培养和血清学检查有助于诊断。培养时的阳性增长可能需要 5-30 天。培养需要含兔血清和血红蛋白的半固体琼脂，在更低温度下进行培养 (25℃-28℃；[77℉-82℉])。

可应用各种血清学诊断的测定方法进行检查。[5][35] 所使用的测定方法不同，阳性滴度的临界值也有所不同：

  • 间接免疫荧光 (IIF)

  • EIA

  • 补体结合试验

  • 血凝集试验

  • 免疫印迹法（高敏感性和特异性）。

在出疹期，应进行皮肤活检。[4][5][35] 活检样本还可送至进行免疫组化检查和病原微生物培养。[5] 组织病理学结果显示内皮细胞、单核细胞和巨噬细胞增殖；Warthin-Starry 染色显示存在病原微生物。

万森巴尔通体

目前，已从免疫功能正常的患者体内分离出万森巴尔通体，在这些患者中，它可作为血管内细菌病原体，造成心内膜炎、血管增生性肿瘤、关节炎和神经系统病变（例如：头痛、失眠、进行性体重减轻、肌无力以及缺乏协调性）。[12]

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