根据巴尔通体的种属和临床表现,巴尔通体病的治疗方法可能有所不同。疾病进程也可能不同,有些病例可以自发痊愈,有些病例可能发生致命性感染。在指导治疗方面,目前仅有有限的前瞻性随机试验数据可用。对于并发症或死亡风险高的巴尔通体感染(例如,奥罗亚热、感染性心内膜炎、杆菌性血管瘤病),应使用经验性抗生素治疗。[38]Prutsky G, Domecq JP, Mori L, et al. Treatment outcomes of human bartonellosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2013;17:e811-e819.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971213001070?via%3Dihubhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23602630?tool=bestpractice.com 尚没有充分的证据推荐使用某种治疗方案优于另一种,治疗通常基于微生物学药敏数据和医师经验/意见。
心内膜炎(汉赛巴尔通体或五日热巴尔通体)
未治疗的巴尔通体心内膜炎可能导致心脏并发症,包括瓣膜损害、脓肿和心力衰竭。对继发于汉赛巴尔通体或五日热巴尔通体的心内膜炎疑似病例,应给予庆大霉素治疗 14 天,并联合头孢曲松与口服多西环素治疗 6 周。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[39]Raoult D, Fournier PE, Vandenesch F, et al. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med. 2003;163:226-230.http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/2/226http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12546614?tool=bestpractice.com 由于担心导致牙齿变色,多西环素禁用于年龄≤8 岁的儿童。对于≤8 岁的儿童,应仅以头孢曲松和庆大霉素进行治疗。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。
如果证明巴尔通体是心内膜炎的病原体,则需要停止使用头孢曲松进行治疗,而继续使用庆大霉素治疗 14 天,联合口服多西环素治疗 6 周。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[39]Raoult D, Fournier PE, Vandenesch F, et al. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis. Arch Intern Med. 2003;163:226-230.http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/163/2/226http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12546614?tool=bestpractice.com 然而,由于担心导致牙齿变色,多西环素禁用于年龄≤8 岁的儿童。因此,对于年龄≤8 岁的儿童,应使用头孢曲松和庆大霉素进行治疗。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。
对免疫功能低下的患者进行巴尔通体心内膜炎治疗时,必须采用个体化疗法,因为可能需延长疗程。若患者瓣膜损伤广泛且有渗漏,并且可能导致充血性心力衰竭或栓塞病变,则可能需要进行瓣膜置换。需要对所有患者进行临床随访,并密切监测,以了解是否有并发症发生,例如:栓塞事件和充血性心力衰竭。若有条件,在随访时进行超声心动图检查,这可能有助于观察瓣膜赘生物是否消除。
巴尔通体心内膜炎的支持治疗与其他类型心内膜炎的相同:密切关注体液和电解质平衡,进行心电图监测以及处理心力衰竭。
猫抓病(汉赛巴尔通体):无心内膜炎、肝脏受累或杆菌性血管瘤病。
免疫功能正常的宿主往往表现为轻度至中度感染,且感染具有自限性,无需接受抗生素治疗。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[33]Margileth AM. Recent advances in diagnosis and treatment of cat scratch disease. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:141-146.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095849?tool=bestpractice.com 症状通常在数周内消退。
对于任何严重程度感染的免疫功能低下宿主或有淋巴结肿大的免疫功能正常宿主,应采用阿奇霉素治疗 5 天。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[33]Margileth AM. Recent advances in diagnosis and treatment of cat scratch disease. Curr Infect Dis Rep. 2000;2:141-146.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11095849?tool=bestpractice.com[40]Bass JW, Freitas BC, Freitas AD, et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:447-452.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9655532?tool=bestpractice.com 或者可联合使用多西环素和利福平治疗 7-10 天。由于担心导致牙齿变色,多西环素不用于年龄≤8 岁的儿童。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。已有几种抗生素(例如:克拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑以及环丙沙星)被用于治疗猫抓病,疗效存在差异。此外,关于其临床应用的证据也不一致。已将利福平单药治疗用于治疗肝脾型巴尔通体病。[41]Laham FR, Kaplan SL. Hepatosplenic cat-scratch fever. Lancet Infect Dis. 2008;8:140.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222165?tool=bestpractice.com
发热患者应接受合适的解热药物治疗。
穿刺抽吸适用于化脓性淋巴结。可能需要进行多次穿刺抽吸。
疼痛的淋巴结肿大患者可能需使用镇痛药治疗。
战壕热或五日热(五日热巴尔通体):无心内膜炎或杆菌性血管瘤病
五日热巴尔通体感染在急性期通常会引起战壕热。战壕热可能自愈,但若不进行治疗,也可能进展为慢性菌血症和心内膜炎。应联合使用多西环素和庆大霉素治疗急性和慢性期患者。成人患者口服多西环素 28 天,并静脉使用庆大霉素 14 天。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[42]Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and bacillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1993;17:612-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8268340?tool=bestpractice.com由于担心导致牙齿变色,多西环素不应用于年龄≤8 岁的儿童。庆大霉素和红霉素可用作此类儿童的替代治疗药物。仅有轶事数据支持单独使用多西环素。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。
战壕热经人类体虱(人虱)传播,人类是已知的唯一宿主。若感染人虱(虱病),需用杀虫剂(例如:DDT、马拉硫磷或氯菊酯)喷洒衣物或口服伊维菌素进行治疗。
杆菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosis, BA)(汉赛巴尔通体或五日热巴尔通体)
这是一种见于免疫功能低下患者(尤其是 HIV 感染者)的血管增生疾病,由汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体引发。[4]Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. as emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev. 1997;10:203-219.http://cmr.asm.org/cgi/reprint/10/2/203?view=long&pmid=9105751http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9105751?tool=bestpractice.com[5]Maguina C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:1-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738670?tool=bestpractice.com 适当的治疗对预防可能致命的感染传播十分重要。
治疗杆菌性血管瘤病的首选抗生素为红霉素,治疗 3 个月或更长时间。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[42]Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and bacillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1993;17:612-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8268340?tool=bestpractice.com[43]Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-11):1-166.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2821196/?tool=pubmedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19730409?tool=bestpractice.com 虽然目前还无充足的已发表数据支持其应用,但是已经成功应用阿奇霉素治疗 3 个月。[44]Guerra LG, Neira CJ, Boman D,et al. Rapid response of AIDS-related bacillary angiomatosis to azithromycin. Clin Infect Dis. 1993;17:264-266.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8399879?tool=bestpractice.com 由于阿奇霉素可覆盖五日热巴尔通体和汉赛巴尔通体,因而可作为红霉素的替代。
多西环素也已成功用作红霉素的替代药物。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[42]Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and bacillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1993;17:612-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8268340?tool=bestpractice.com 然而,由于担心导致牙齿变色,多西环素禁用于年龄≤8 岁的儿童。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。
对于虱病,需以杀虫剂(例如:DDT、马拉硫磷或氯菊酯)喷洒衣物或口服伊维菌素进行灭虱。发热患者应接受合适的解热药物进行治疗。对于免疫功能低下的患者,应采取改善免疫力的措施:例如采用抗逆转录病毒药物治疗 HIV/AIDS,或者减少接受移植手术患者的免疫抑制药物。
肝紫癜病 (PH) 或肝脾微脓肿(汉赛巴尔通体)
免疫功能低下的成人和儿童可能出现肝紫癜病,其特征为毛细血管扩张和肝部海绵窦间隙充血。患者出现发热、寒战、胃肠道症状及肝脾肿大。对于肝紫癜病,应使用红霉素治疗 4 个月。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[42]Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and bacillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1993;17:612-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8268340?tool=bestpractice.com[43]Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-11):1-166.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2821196/?tool=pubmedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19730409?tool=bestpractice.com 多西环素治疗 4 个月可作为替代疗法。[10]Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, et al. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-1933.http://aac.asm.org/cgi/content/full/48/6/1921?view=long&pmid=15155180http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15155180?tool=bestpractice.com[42]Koehler JE, Tappero JW. Bacillary angiomatosis and bacillary peliosis in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1993;17:612-624.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8268340?tool=bestpractice.com 然而,由于担心导致牙齿变色,多西环素禁用于年龄≤8 岁的儿童。在英国,不推荐对年龄≤12 岁的儿童使用多西环素治疗。
免疫功能正常的儿童也可能出现继发于汉赛巴尔通体感染的肝脾微脓肿。对于这些症状,单独使用利福平或者将其与庆大霉素或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑联用 2 周效果良好。[45]Bryant K, Marshall GS. Hepatosplenic cat scratch disease treated with corticosteroids. Arch Dis Child. 2003;88:345-346.http://adc.bmj.com/content/88/4/345.longhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651767?tool=bestpractice.com
发热患者应接受合适的解热药物治疗。对于免疫功能低下的患者,应采取改善免疫力的措施:例如采用抗逆转录病毒药物治疗 HIV/AIDS,或者减少接受移植手术患者的免疫抑制药物。
Carrion 病(杆菌样巴尔通体)
奥罗亚热(卡里翁病急性期)
一旦确诊奥罗亚热,应立即进行治疗。采用氯霉素治疗 14 天后,超过 95% 的患者有良好的反应。小部分 (<5%) 患者单独使用氯霉素治疗后效果并不明显,对此类患者需加用 β-内酰胺类抗生素(例如青霉素),以清除感染。替代疗法包括口服环丙沙星持续治疗 10 天。[5]Maguina C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:1-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738670?tool=bestpractice.com[46]Maguina C, Garcia PJ, Gotuzzo E, et al. Bartonellosis (Carrion's disease) in the modern era. Clin Infect Dis. 2001;33:772-779.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11512081?tool=bestpractice.com 据报道,不同巴尔通体种属对喹诺酮类药物的敏感性不同。[35]Maguina C, Guerra H, Ventosilla P. Bartonellosis. Clin Dermatol. 2009;27:271-280.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19362689?tool=bestpractice.com[47]Angelakis E, Biswas S, Taylor C, et al. Heterogeneity of susceptibility to fluoroquinolones in Bartonella isolates from Australia reveals a natural mutation in gyrA. J Antimicrob Chemother. 2008;61:1252-1255.http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/61/6/1252http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18334491?tool=bestpractice.com 也有关于使用大环内酯类药物(例如红霉素)成功治疗少量患者的报告。[48]Reed JB, Scales DK, Wong MT, et al. Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease. Diagnosis, management, and sequelae. Ophthalmology. 1998;105:459-466.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9499776?tool=bestpractice.com
秘鲁政府已颁布急性期治疗的国家标准,由于对氯霉素耐药性增加,该标准推荐环丙沙星作为一线治疗药物。[49]Huarcaya E, Maguina C, Torres R, et al. Bartonelosis (Carrion's Disease) in the pediatric population of Peru: an overview and update. Braz J Infect Dis. 2004;8:331-339.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-86702004000500001&lng=en&nrm=iso&tlng=enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15798808?tool=bestpractice.com
具有神经系统表现的患者还应接受地塞米松治疗。其他支持性治疗措施还包括对严重贫血患者进行输血以及对渗出性心包炎患者进行心包穿刺。
秘鲁疣(卡里翁病发疹期)
利福平是治疗秘鲁疣的首选推荐药物。口服给药,持续 14 天。[5]Maguina C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:1-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738670?tool=bestpractice.com[35]Maguina C, Guerra H, Ventosilla P. Bartonellosis. Clin Dermatol. 2009;27:271-280.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19362689?tool=bestpractice.com[46]Maguina C, Garcia PJ, Gotuzzo E, et al. Bartonellosis (Carrion's disease) in the modern era. Clin Infect Dis. 2001;33:772-779.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11512081?tool=bestpractice.com 链霉素治疗 14 天作为替代疗法,但是其给药途径为肌内注射。环丙沙星是另一种治疗选择。[5]Maguina C, Gotuzzo E. Bartonellosis. New and old. Infect Dis Clin North Am. 2000;14:1-22.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10738670?tool=bestpractice.com 在感染的这一阶段,使用氯霉素和青霉素并无帮助。
出疹期患者病情一般不严重,无需接受支持治疗。
万森巴尔通体感染
有病例报告称,对万森巴尔通体感染患者长期使用多西环素和利福平可使症状消退,并且无复发。[12]Breitschwerdt EB, Maggi RG, Lantos PM, et al. Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii and Bartonella henselae bacteremia in a father and daughter with neurological disease. Parasit Vectors. 2010;3:29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859367/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20377863?tool=bestpractice.com 一名患儿接受阿奇霉素治疗取得初始临床改善后出现疾病复发,随后接受多西环素治疗取得成功。正如病例报告所表明,治疗过程中可通过随访血清学检查进行监测。