BMJ Best Practice

诊断步骤

多数神经管缺陷于出生前或出生时发现。体格检查包括脑神经、小脑功能、手部肌力检查、深肌腱反射、感觉层面、肛门缩动情况、结肠反射等的详细记录。若出生时存在脑积水或疑似解剖结构异常时，应进行经颅超声、头颅CT、头颅及颈髓MRI等多项检查。上述基线资料对于处理急性病程具有重要意义。任何偏离基线资料的恶化均应高度警惕脑积水进展或分流不良(若行分流术)并应立即给予评估。

产前

脊柱裂及无脑畸形常于出生前经超声检查诊断，诊断难度有限。家族及母亲应注意任何位于中线的异常表现，常提示潜在的染色体异常（心脏圆锥动脉干畸形、肾脏异常、唇裂或腭裂）或无法解释的流产。出生前病史应重点关注已知风险因素，包括暴露于致畸因素（如丙戊酸钠、卡马西平、异维甲酸或甲氨蝶呤）、母亲营养状态（包括维生素补充情况，尤其是叶酸)及母亲罹患糖尿病情况。是否行羊膜腔穿刺术、产前超声检查是否发现并记录肢体、心脏或肾功异常具有重要意义。若上述情况存在，建议行基因学检查、高分辨率超声检查和/或胚胎MRI检查(胚胎快速MRI检查可更有效地确定与某些神经管缺陷相关的脑组织结构异常）。[60][61]

患儿父母可能在过多的信息面前无所适从，或对诊断发生误解。因此，产前随访应包括向其宣教疾病诊断及预后。

产前三项筛查，包括AFP（甲胎蛋白）、人绒毛膜促性腺激素、uE3（游离雌三醇）或四项检查（在此基础上包括抑制素）于妊娠第15~20周内常规进行。对上述3个或4个指标的检查结果及母亲年龄、体重、种族、罹患糖尿病情况进行数学分析评价风险。三联及四联检查均可检测出75%~80%的脊柱裂妊娠接近95%的无脑畸形妊娠。[62]

尽管超声结果的判读需要丰富的经验且存在假阴性结果，三项筛查升高的患者用超声除外开放性神经管缺陷具有很高的可信度。[63][64]当确定胚胎存在神经管缺陷时，应行羊膜囊穿刺以确认是否有染色体异常，特别是13-三体和18-三体。当胎儿超声心动检查或家族史提示存在颚心面综合征，应行原位杂交荧光染色（FISH）检测确认22q11是否存在微位点缺失。当存在多发先天异常时，应行染色体微测序及基因学会诊。

高分辨率超声无法可靠预测出生后脑积水、膀胱功能或运动功能层面。然而，若超声发现有其他中线结构异常、小头畸形或包括胼胝体发育不良在内的脑组织异常，或病变位于L3节段分水岭区域以上，则发生智力缺陷、学习困难或重度运动功能障碍的风险显著升高。[65][66]当考虑产前胎儿手术时，应行胎儿MRI。被膜缺失与脊柱侧凸及膀胱功能异常风险存在关联。[67][68]

新生儿及婴儿

病史

  • 出生后不久以及婴儿早期，询问有无喂养困难（可能与脑干支配的肌肉无力有关），脑积水症状包括颈项反张、喘鸣哭泣、囟门膨出、眼球下视（落日征），以及患儿上下肢自主活动时是否存在共济失调很重要。

  • 大小便的情况也需要探讨，因为神经性膀胱和肠管是常见的特征表现，尽管后者在婴儿期罕见。婴儿在24h内应至少排尿4次。膀胱扩张及尿排出量减少提示排空不全。小便淋漓不尽表明排尿通道开放、充溢性尿失禁或输尿管异位。溢便提示肛门括约肌功能减退。便秘罕见于新生儿期。

  • 幼儿更换尿布或衣物时配合困难值得关注。这可能表明下肢运动幅度下降或存在痉挛。

  • 约2/3于出生前闭合的以及几乎全部（96%）出生后闭合的脊髓脊膜膨出患儿中存在II型小脑扁桃体下疝畸形。[69][70][71]主要由小脑扁桃体、小脑蚓、延髓尾侧及某些情况下包括第四脑室向尾侧异位进入颈段椎管构成。某些患儿并发胼胝体发育不全、神经元移行异常及脑沟槽样变。上述表现与学习困难风险增加密切相关。15%~35%的病例因小脑扁桃体下疝畸形相关症状需进行治疗，其在患儿出生后3个月内对患儿生命构成威胁。[70][72]这些症状包括窒息、鼻返流、呕吐、胃内容物返流、吸入性肺炎、呼吸暂停、颈项反张、打鼾、吸气性喉鸣、嘶鸣或高音调哭泣。

体格检查

  • 无皮肤覆盖的病变被称为开放性脊柱裂。包括如下几种类型。

    • 脊髓脊膜膨出：脊膜及脊髓均膨出。脊髓脊膜膨出新生儿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脊髓脊膜膨出新生儿图片由Greg Liptak提供并经允许后使用 [Citation ends].脊髓脊膜膨出[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脊髓脊膜膨出图片由Greg Liptak提供并经允许后使用 [Citation ends].并发脑积水及II型小脑扁桃体下疝畸形。

    • 脊髓裂：脊膜及脊髓成分疝出。特征性表现为扁平、盘状组织混乱的神经组织团块。

    • 脊膜膨出：脊膜而非脊髓成份疝出。脊膜膨出[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脊膜膨出图片由Zulma Tovar-Spinoza提供并经允许后使用 [Citation ends].

  • 被覆皮肤的病变被称为闭合型脊柱裂。常并发背部可见的异常表现，如非对称性胶质褶皱或凹陷、血管瘤、毛发斑片或其他皮肤特征性表现。脊髓脊膜囊肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脊髓脊膜囊肿图片由Zulma Tovar-Spinoza提供并经允许后使用 [Citation ends].皮赘[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 皮赘图片由Zulma Tovar-Spinoza提供并经允许后使用 [Citation ends].

  • 需监测生长指标，包括每日头围、颅囟尺寸。头颅快速生长（头围每日增加2%）及囟门膨出提示进展性脑积水。

  • 需对显著及微小的先天性异常表现，尤其是位于中线的先天性异常表现，如唇裂、腭裂及心脏杂音进行检查。上述表现若存在且产前未行相关基因学检查，需立即行13-三体、18-三体及22q缺失综合征的基因学评估。

  • 面部不对称及其他脑神经异常表现，包括向上及偏侧斜视、上腭抬升、吮吸无力及高音调哭泣，提示颅内压升高及II型小脑扁桃体下疝畸形，需神经外科医生进行密切观察。

  • 需对任何骨科畸形进行评估，包括先天性脊柱侧凸、先天性脊柱后凸、髋关节内翻或脱位（如非对称性髋外展或 Barlow及Ortolani征阳性：髋关节转动时发出闷响）、膝关节及髓关节屈曲挛缩、足畸形(马蹄内翻足畸形)及垂直距骨畸形（僵硬底部凸出扁平足）。

  • 新生儿或婴儿静息状态下体位或清醒状态下意志性动作，包括腹肌控制值得关注。应对上下肢末端肌张力及肌容积、肛门缩动及直肠张力进行评估。张力根据病变水平不同而各异。小便淋漓不尽、胎粪或粪便溢出分别提示膀胱及直肠扩约肌张力下降。感觉功能常减退，应对足部、下肢及臀部进行针刺感检查，表现出对针刺反应下降或消失。

检查

  • 在疑似脑积水病例中，使用经颅超声检查评估皮质覆盖厚度及分流术前脑室体积变化情况。轻中度脑室扩大的无症状性脑积水患儿，若经颅超声证实皮质覆盖厚度不小于3.5cm，可安全观察病情长达5个月之久。

  • 对于存在已知与椎管闭合不全（如中线或中线旁肿块和/或神经皮肤印记、中线针点样酒窝及中线旁深酒窝）有关的腰骶皮肤红斑新生儿，建议实行脊柱超声。超声可能显示栓系、脊髓纵裂、脊髓积水或脊髓空洞症等缺陷。[73]

  • 置入分流装置后行头颅CT检查确认脑室-腹腔分流管位置。可使用低剂量放射技术，当存在可替代的影像学方法时应避免重复的放射暴露。

  • MRI可用于评估脑结构异常，如胼胝体发育不良。若小脑扁桃体下疝畸形症状严重或神经系统检查显著不对称时需行磁共振成像检查。这些症状需神经外科医生密切随访，并行头部和颈段脊髓MRI检查以评估有无脑积水进展和/或并发脊髓空洞症（中央管梗阻扩大及脊髓内囊状结构形成，即瘘管）。小脑扁桃体下疝畸形是指小脑扁桃体、小脑蚓部、延髓尾部，偶有第四脑室向尾部异位进入椎管。头颅磁共振成像检查显示小脑扁桃体下疝畸形[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 头颅磁共振成像检查显示小脑扁桃体下疝畸形图片由Nienke P. Dosa提供并经允许后使用 [Citation ends].

  • 所有先天性脊柱裂患儿均应行尿培养检查。在出生后2个月内，即便无症状的菌尿症亦应给予治疗。这是由于新生儿泌尿系感染难于诊断并可迅速进展成为败血症，且新生儿肾皮质损伤风险较高龄人群显著增加。

  • 新生儿出生5天后需行血清肌酐及尿素氮检查。早期检查结果体现母亲相关指标水平。若尿素氮及肌酐水平升高，需开始间断导尿并请泌尿外科及肾内科会诊。

  • 膨出修补术后几天内需行肾及膀胱超声检查以判断肾脏尺寸及外形，从而评估膀胱容量并明确肾盂积水情况。

  • 对6~12个月患儿需行尿动力学检查以判定逼尿肌溢尿临界点压力及逼尿肌/括约肌协同失调、膀胱容量及依从性。上述信息为处置神经源性膀胱提供指导。

  • 当肾脏彩色超声显示肾盂积水时，需行 VCUG以确定是否存在膀胱输尿管返流及是否有预防性抗感染治疗指征。基于上述原因，某些治疗中心倾向于在4~6周龄的患儿中进行尿动力学研究。[74][75][76]然而，并非所有研究机构均有条件在新生儿期行尿动力学检查，多数情况下会在该阶段行肾及膀胱超声检查及排泄性膀胱尿道造影以评价膀胱功能。

  • 若新生儿检查存在其他主要先天性异常表现，或除脊柱裂外存在3种以上小的异常表现且未于出生前接受基因学检查，需行18-三体、13-三体的染色体检查以及22q缺失综合征的荧光原位杂交实验。

  • 对于出生后3个月或更年幼的患儿，若其髋关节外展不对称或Barlow或rtolani征阳性（髋关节转动时发生闷响），应对其行髋关节超声检查及骶骨活动度分级（对可活动的骶骨而言）。对于3个月以上的患儿，可行传统X线片检查评估髋关节。由于对非活动性患儿的治疗价值有限而再脱位的风险巨大，病变级别较高的患儿是否需行影像学检查尚存在争议。

  • 患者终生都应考虑行多导睡眠监测，以确定有无小脑扁桃体下疝畸形相关的睡眠呼吸障碍，如中枢性睡眠呼吸暂停及通气不足。

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