BMJ Best Practice

诊断步骤

颈动脉狭窄是最常见的、可预防的卒中病因。 由于主要的管理目标之一是预防卒中，所以，识别出无症状的颈动脉狭窄患者是个重要的目标。 在出现了神经系统症状后，重点则是预防卒中或短暂性脑缺血（TIA）复发。 鉴于其成本低、普及性广且相对准确，颈动脉双功超声检查已成为筛查和初步影像检查的主要方式，甚至在某些情况下是检查颈动脉狭窄的唯一影像学检查。 诊断时的其他重要考虑因素包括：确定狭窄程度和评估是否存在缺血性脑损伤。

病史和体格检查

大多数颈动脉狭窄的人无症状。怀疑这一诊断的最常见的原因是存在动脉粥样硬化的高危因素。然而，即使颈部血管杂音不是敏感性或特异性体征（在 47％ 的患者中，颈部血管杂音与不同严重程度的颈动脉狭窄相关），[18] 其存在往往提醒医生需要评估颈动脉狭窄。

高危因素包括：[2]

  • 外周动脉闭塞性疾病

  • 年龄≥65 岁有冠状动脉闭塞性疾病

  • 年龄≥65 岁有高血压

  • 年龄≥65 岁有高胆固醇血症

  • 年龄≥65 岁且有吸烟史。

应评估患者是否有局灶性神经功能障碍。 神经功能障碍持续（如突然发生视力丧失或视野缺损、无力、失语、感觉改变或构音困难）>24 小时提示缺血性卒中。 典型的短暂性感觉、运动或视觉功能丧失持续<24 小时提示TIA。

患者可能会有各种视觉症状，如一过性黑矇（同侧眼视力暂时丧失）、同侧偏盲（因影响视辐射的栓子造成视野减小）、间歇性视网膜性失明（对亮光的视力丧失）、虹膜新生血管形成（由眼动脉缺血造成）和罕见的全盲（缺血性视神经病变造成）。

无症状患者的筛选

双功超声是明确无症状颈动脉狭窄首选的影像学检查方法。[2][19]无回声颈内动脉粥样斑（黄色箭头）造成 70％的狭窄（北美症状性颈动脉内膜切除试验 [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial] 标准）。CCA = 颈总动脉 (common carotid artery)，ECA = 颈外动脉 (external carotid artery)，ICA = 颈内动脉 (internal carotid artery)，STA = 甲状腺上动脉 (superior thyroid artery)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 无回声颈内动脉粥样斑（黄色箭头）造成 70％的狭窄（北美症状性颈动脉内膜切除试验 [North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial] 标准）。CCA = 颈总动脉 (common carotid artery)，ECA = 颈外动脉 (external carotid artery)，ICA = 颈内动脉 (internal carotid artery)，STA = 甲状腺上动脉 (superior thyroid artery)经许可后使用，来自 BMJ 2013; 346: f2420 [Citation ends].

在一般人群中，无症状颈动脉狭窄的患病率低，意味着对所有成年人不加区别的筛查不会降低卒中的危险，因此不建议做这样的筛查。[2][20] 然而，至少有一种高危因素的患者应考虑影像检查。

不同程度颈动脉狭窄的患者中有47%存在血管杂音；[18] 然而，在有血管杂音的患者中仅不到 2% 有临床上高度狭窄（即，直径减小 70％-79％）。[21] 因此，所有有血管杂音的患者不加区别地进行影像学检查还没有得到医疗指南的普遍采用。[2] 然而，在其他方面无症状但有动脉粥样硬化危险因素的患者中，血管杂音仍被视为重要的临床标志，对具有至少一个高危因素、有血管杂音的患者建议进行影像学检查。

检查

疑似颈动脉狭窄患者，无论有无症状都应该进行双功超声检查。 无症状患者中，诊断为疑似的最常见原因是存在动脉粥样硬化的高危因素。[2][22] 双功超声可以识别出 ≥70％ 程度的狭窄，具有 99％ 的敏感性、86％ 的特异性和 95％ 的总体准确性[23]

一旦确认颈动脉存在狭窄，下一步的重点工作是确定狭窄程度。 大多数颈动脉狭窄为轻度（直径减小<50%）或中度（直径减小 50%-69%）。 病变的严重程度在判定患者可采用的治疗方法和预后中有重要作用。 通常采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准对严重程度进行定量分析，此标准将颈内动脉最窄处的管腔直径与狭窄病变远端正常颈内动脉内径进行比较。[24] 这些标准已得到世界公认，很少使用其他标准（例如，欧洲颈动脉外科试验 [ECST]标准）。

用于计算狭窄程度的公式是：

狭窄百分比= [1 -（最小直径/远端直径）]×100

超声检查还可确定解剖、对侧颈动脉的状态、侧支循环以及可能的鉴别诊断。[25]

在过去，确定狭窄程度的确定性检测为颈动脉血管造影术；血管造影术证实颈内动脉的高度狭窄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 血管造影术证实颈内动脉的高度狭窄Brajesh K. Lal, MD 个人提供 [Citation ends]. 然而，无创性替代方案（主要为双功超声）已经在很大程度上取代了这一方式，成为了首选的诊断性检查。[2] 这是因为血管造影术需要在主动脉弓和颈动脉进行导管插入术，这样就增加了动脉粥样栓塞性卒中的危险。 通常只在非侵入性检查显示疑似线样征时（即颈动脉分叉处到颅底有极狭长的狭窄，范围> 95％）才进行血管造影术。

当双功超声检查无法确立诊断时，或需要颈动脉近端或远端更多的信息时，计算机断层血管造影术（CTA）或磁共振血管造影术（MRA）是合适的检查方法。[2] 当双功超声检查的结果不确定时，或位于中度（直径减小 50％-69％）狭窄范围内（是需要颈动脉血运重建的阈值）时，应进行这些检查。 当需要评价颈动脉近端和远端的血管解剖时，或当需要在颈动脉支架置入术前查看主动脉弓时，也应该进行这些检查。 与 MRA 相比，CTA 较为常用，但 MRA 是专科医疗机构的首选方式。 CTA 是确定狭窄程度最佳方式。 在确定患者是否适于颈动脉支架置入术或颈动脉内膜切除术时，CTA 是很重要的。 MRA 有高估狭窄严重程度的倾向。

对于有症状的患者，最好用 MRI 和/或 CT 适当评估缺血性脑损伤。

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