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治疗步骤

颈动脉狭窄是最常见的影响颅外颈动脉的疾病。管理狭窄是预防卒中的基石。自半个多世纪前开始采用颈动脉内膜切除术这一治疗方法以来，颈动脉狭窄是被研究得最为深入的血管性疾病之一，但多个学科的医师对这一疾病还存在争议。在过去二十年间，颈动脉支架置入术已成为可替代颈动脉内膜切除术的血管内治疗方法，同时预防卒中的药物治疗也有了进展。在过去二十年间，已进行了数项随机对照试验，奠定了目前的治疗推荐的基础，涉及治疗的 3 个组成部分（药物、颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术）。

美国正在进行新的随机试验，这些试验ClinicalTrials.gov: carotid revascularization for primary prevention of stroke (CREST-2) （欧洲也在进行）Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2European Carotid Surgery Trial 2 (ECST-2) 在未来十年可能会更新这些治疗建议，同时有的正在进行的研究比较了内科管理与血管重建的疗效。

治疗方法广泛基于临床表现（无症状与有症状），可以根据罕见症状或狭窄的病因进一步调整。

北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准计算狭窄已经为世界所公认，很少使用其他标准。 NASCET 标准用于定义本节中的狭窄程度。

无症状颈动脉狭窄

药物通常被认为是无症状<70％的狭窄患者的降低心血管疾病危险一线治疗；不过，一些国家的医生也会考虑对≥70％的狭窄患者实施内科管理。[1][2][30][31][32]证据 B 在选择无症状患者进行颈动脉血管重建时，应根据狭窄的严重程度以及对患者的共病、预期寿命和特定外科手术结局的评估做出决策。

如果选择内科管理，那么阿司匹林是首选的抗血小板剂。 如果存在阿司匹林的禁忌症，那么氯吡格雷或噻氯匹定是合适的备选药物。 对于因无关的适应症而接受抗凝（如华法林）的患者可以继续服药以便预防动脉粥样栓塞性卒中。[1][28][32] 危险因素如吸烟、高胆固醇血症和高血压必须根据适当的指南进行管理。[1] 生活方式的改变，包括适量增加体育活动和锻炼。[1]

如果确定了手术，应在术前开始抗血小板治疗，以减少并发症（例如，卒中和心肌梗死）的危险。 这应该在确定诊断时开始，在术后无限期继续。

随着颈动脉球内的斑块增大，覆盖在上面的纤维蛋白帽被侵蚀，则表面上可能会出现溃疡。 这成为视网膜和大脑皮质的动脉粥样硬化栓子的来源。 大多数大溃疡的发生与高度狭窄相关，需要根据狭窄程度进行颈动脉内膜切除术。

存在<50％的狭窄、无症状但有大溃疡的患者使治疗变得两难。 大部分最好采用非手术管理。 对于缺乏任何其他解释的反复发作的动脉粥样硬化栓塞事件，可以进行颈动脉内膜切除术，但证据级别较弱。[33][34]

在美国，有血运重建的指征但颈部解剖不适合进行血管手术的患者（例如，靠近颅底的位置极高的病变、辐射诱发的狭窄、气管造口术、既往颈动脉内膜切除术后再狭窄），推荐进行颈动脉支架置入术。[1][2] 策略选择在其他国家有差异。例如，在英国，无症状患者支架植入只推荐用于随机的对照试验。[35] 双重抗血小板治疗（例如，阿司匹林联合氯吡格雷或噻氯匹定）是有支架患者的首选治疗，在第 1-3 个月使用，随后阿司匹林单独用药。[25]

症状性颈动脉狭窄

有症状的患者包括有短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中和一过性黑矇的人。

如果同侧颈动脉狭窄≥50％，那么这些患者应进行颈动脉内膜切除术。[1][2] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 推荐患者只要发生神经系统事件，就要快速转诊至专科医生，对于神经系统症状已稳定的患者，应尽早进行血运重建（即 2 周内）。

当有血运重建指征，但颈部解剖不适合进行动脉手术（例如，靠近颅底的位置极高的病变、辐射诱发的狭窄、气管造口术或既往颈动脉内膜切除术后再狭窄）的患者，进行颈动脉支架置入术是合理的。[1][2]

术前应开始抗血小板治疗以降低并发症（例如，卒中和心肌梗死）的危险。 这应该在确定诊断时开始，在术后无限期继续。 阿司匹林单独用药、证据 B 氯吡格雷单药治疗或阿司匹林联合缓释型双嘧达莫用药 证据 B 是有症状的患者的首选抗血小板制剂。[1]证据 A 双重抗血小板治疗（例如，阿司匹林联合氯吡格雷或噻氯匹定）是有支架患者的首选治疗，在第 1-3 个月使用，随后阿司匹林单独用药。[25]

危险因素如吸烟、高胆固醇血症证据 B 和高血压 证据 A 必须根据适当的指南进行治疗。[1] 生活方式的改变，包括适量增加体育活动和锻炼。[1]

颈动脉和冠状动脉并发狭窄

颈动脉内膜切除术和冠状动脉旁路移植术的联合与围术期 9％-12％的卒中、心肌梗死和死亡率有关。[36] 因此，通常对于有症状的颈动脉狭窄和有危重症状的冠状动脉性心脏病患者，才推荐联合手术。[37]

无症状颈动脉狭窄可在冠状动脉血运重建后再解决。 相反地，有症状颈动脉狭窄和稳定的冠状动脉性心脏病的患者可在冠脉旁路移植前 1-4 周进行颈动脉内膜切除术。[1]

没有冠状动脉性心脏病症状的患者，不建议在术前做冠心病常规筛查。[1] 需要采集病史，进行体格检查和心电图（如同其他术前检查）。 按美国心脏协会的建议，病史提示冠状动脉性心脏病或心电图异常，应该进一步冠状动脉性心脏病的检查。 包括负荷试验或心导管术。

双侧颈动脉狭窄

无症状的患者发现双侧颈狭窄≥70％时，高度狭窄一般优先考虑手术治疗。 在狭窄程度相同的情况下，考虑左右手用手习惯。 例如，右利手的人可以首先用手术治疗左颈动脉。

有症状患者的对侧颈动脉有无症状颈动脉狭窄，根据狭窄的特点治疗无症状颈动脉狭窄。 一般来说，如果有手术指征，在相关急性神经系统事件治疗后 2-4 周后，择期进行手术治疗。 这样就可以让神经症状有缓解时间并可进行观察。

也可能需要考虑与所有现有冠状动脉性心脏病的关系。

术前应开始抗血小板治疗以降低并发症（例如，卒中和心肌梗死）的危险。 这应该在确定诊断时开始，在术后无限期继续。 如果患者做过动脉内膜切除术，首选治疗将取决于患者是无症状（阿司匹林、氯吡格雷、或噻氯匹定单一治疗）或有症状（阿司匹林或氯吡格雷单一治疗或阿司匹林联合双嘧达莫）。 双重抗血小板治疗（例如，阿司匹林联合氯吡格雷或噻氯匹定）是有支架患者的推荐治疗，在术后最初第 1-3 个月使用此治疗，随后阿司匹林单独用药。[25]

危险因素如吸烟、高胆固醇血症证据 B 和高血压 证据 A 必须根据适当的指南进行治疗。[1] 生活方式的改变，包括适量增加体育活动和锻炼。[1]

颈动脉再狭窄

在既往颈动脉内膜切除术或支架手术后，很少再发重度狭窄（2 年内发生率约为 6％）。[38] 如果再狭窄发生在术后 2 年之内，通常是内膜增生的结果；如果发生在术后 2 年之后，则通常是由于形成了新的动脉粥样硬化斑块。 残余狭窄是在颈动脉介入术后 30 天内出现的狭窄。

对于这个相对罕见的现象的最佳治疗还存在争论。[38] 由于内膜增生相关的栓塞性卒中危险低，许多国家建议无症状患者实施内科管理（即，阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定单一治疗）。 有症状患者可选择血运重建。 血运重建的方法不受方案规定，方法选择取决于主治医师。

与此相反，在美国，通常建议当狭窄达到≥70％（无症状患者）和≥50％（有症状患者）时，进行颈动脉支架置入术。[2] 植入支架的患者，最初 1-3 个月用双重抗血小板治疗（例如，阿司匹林联合氯吡格雷或噻氯匹定），随后无限期阿司匹林单独用药。[25]

危险因素如吸烟、高胆固醇血症证据 B 和高血压 证据 A 必须根据适当的指南进行治疗。[1] 生活方式的改变，包括适量增加体育活动和锻炼。[1]

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