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诊断步骤

慢性稳定型心绞痛的诊断应从详细询问病史开始，包括胸部不适及相关症状。这有助于掌握胸痛的特征，帮助评估缺血性心脏疾病的可能性。患者应区分为稳定型心绞痛或更严重症状。在大多数情况下，中高危不稳定型心绞痛或急性冠脉综合征患者应相应地分流到急诊科作进一步治疗。[3] 一旦患者被确定为稳定心绞痛，必须评估相关危险因素，包括吸烟、高血压、高血脂、低高密度脂蛋白胆固醇、糖尿病、缺乏运动、肥胖、早发冠心病家族史、男性和使用违禁药物。基线实验室检查和心电图用于明确伴随的危险因素，加重因素及能否采用运动心电图检查进行诊断。根据年龄、性别、症状判定有中度冠心病可能性的患者，应通过一种无创方式（如成像或非成像的负荷试验）进行评估，而可能性较低的患者可以放心地考虑其他诊断。

临床病史

应该着重阐明胸痛的性质、部位和持续时间，以及诱发和缓解因素。以上描述有明确诊断的价值。

心绞痛的常见描述包括胸部压迫感、沉重感或压榨感。疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部或手臂。患者往往表示自己感到不适，但很难将其描述为疼痛。通常情况下，心绞痛由劳累或情绪紧张诱发，并持续数分钟。心绞痛偶尔也表现为锐痛、刺痛、体位性、转瞬即逝或长达几个小时。此外，心绞痛很少位于胸壁小块面积、高于下颌骨或低于上腹部。[10][36]

典型心绞痛的特征为：

  • 胸骨下段不适

  • 运动或情绪引发

  • 休息或硝酸甘油缓解。

非典型心绞痛是具备以上两项特征的胸痛，非心绞痛的胸痛则仅具备 1 项或不具备以上特征。典型心绞痛患者患缺血性心脏病的可能性更大。[36][37][38] 典型和非典型的心绞痛的伴随症状包括呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、头晕、疲倦。[1]

女性、糖尿病患者及老年人可出现不典型症状，例如恶心、呕吐、中上腹不适或胸部剧痛。[39] 在一项研究中，65％ 的女性出现不典型症状。[40]

因为心肌供氧和心肌耗氧量之间的不平衡导致心绞痛，故应注意患者是否存在加剧这种不平衡的疾病。应注意是否存在以下加重因素，如甲状腺功能亢进、使用违禁药品、贫血、潜在肺部疾病、高粘血症。[10]

严格进行急性心绞痛的初步评估是为了将稳定性心绞痛患者与需要更紧急处理的急性冠脉综合征患者区分开。

体格检查

稳定型心绞痛患者体格检查往往正常或非特异性，但可能揭示相关病症的体征，例如心力衰竭、心脏瓣膜疾病或肥厚性心肌病。搏动减弱、腹部波动性包块或颈动脉杂音提示冠状动脉以外的动脉粥样硬化性疾病，也增加了缺血性心脏病的可能性。[36][37] 摩擦音的存在表明胸痛由心包或胸膜疾病引起。如果胸痛与按触有关，可降低心绞痛的可能性。[41] 眼底检查发现反射增强和动静脉压迹可证实高血压及其相关的冠状动脉疾病风险。黄色瘤或黄斑瘤提示严重高胆固醇血症。

实验室检查

初步实验室检查应包括血红蛋白，血糖和血脂。

心绞痛是由心肌氧供给和需求的不平衡引起的。评估贫血是心绞痛的诱因还是病因很重要。代谢异常相关的危险因素（糖尿病，高胆固醇血症）应作为心绞痛患者评估的一部分。

如病史或体检提示其他增加心脏代谢（如甲亢）的病因或既往用药史如甲状腺功能低下（与血脂异常有关）也应进行评估。[10]

静息 ECG

静息心电图建议用于所有无明显非心原性病因的胸痛患者。＞50% 的患者心电图正常，但可能会显示心律失常、Q 波或 ST 变化等异常，这可能表明缺血性心脏病的可能性增大。此外，还可确定基线心电图是否有不宜行非侵入性负荷试验的异常，包括完全性左束支传导阻滞，ST 段压低>1 mm，起搏心律或预激综合征。胸痛发作时的心电图 ST 段压低提示缺血。[10]心电图 V5、V6 导联 ST 段非特异性压低，可能提示缺血。III 和 aVF 导联 ST 段非特异性变化。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图 V5、V6 导联 ST 段非特异性压低，可能提示缺血。III 和 aVF 导联 ST 段非特异性变化。来自 S.D.Fihn 博士的收集 [Citation ends].心电图正常[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 心电图正常来自 S.D.Fihn 博士的收集 [Citation ends].

静息超声心动图

静息超声心动图可发现之前的心肌梗死 (MI)；提示胸部症状的其他心肌、瓣膜或心包来源的病因；并提供 SIHD 患者的预后信息。对于有已知或疑似 SIHD 的患者，美国指南仅推荐对有先前存在的 MI 或在 ECG 上有病理性 Q 波（或具有更传统心衰指征、复杂性室性心律失常或未诊断的心脏杂音）的患者进行静息超声心动图。[10] 欧洲指南赞同在 SIHD 患者中更普遍地使用超声心动图，甚至考虑增加颈动脉超声以发现外周动脉粥样硬化。[42]但是，这一额外检测的价值并未得到证实。两个指南均不建议在临床状态没有改变的情况下重复超声心动图检查。

检查前可能性预测

当临床评价完成时，医生必须确定心肌缺血的可能性是否足以进行下一步的检查，通常是标准的负荷试验。当疾病的概率<5％，因为假阳性（即没有冠脉阻塞出现阳性结果）可能性更高，不需要进行进一步检查。同样地，根据病史缺血可能性高的患者负荷试验结果阴性，有可能是假阴性。因此，明确诊断的进一步检查最适用于胸痛原因不明的患者（即缺血的可能性大约 20％ 至 70％）。

检查前可能性的预测可以通过详细询问病史，重点体格检查，风险评估和利用年龄、性别和胸痛临床分类：典型、不典型或非心原性。[10][38][43]根据年龄和性别在测试前预测有症状患者缺血性心脏病的可能性。每个值代表冠脉造影证实的患严重冠心病的百分比。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 根据年龄和性别在测试前预测有症状患者缺血性心脏病的可能性。每个值代表冠脉造影证实的患严重冠心病的百分比。来源：Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. Circulation. 2003;107:149-158; Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Ann Intern Med. 1993;118:81-90; Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. N Engl J Med 1979;301:230 [Citation ends].

非心绞痛样胸痛的年轻的患者（< 40 岁）缺血可能< 5％。[38] 这些患者需寻找胸痛的其他原因。另外，所有有典型心绞痛的男性、60 岁以上不典型心绞痛的男性和 50 岁以上典型心绞痛的女性患有缺血性心脏疾病的可能性>70％。[38] 中度可能（即，介于 10％ 和 90％、20％ 和 80％ 或 30％ 和 70％）的精确定义不甚明确。以上与界值选择相关的因素包括医生和患者接受程度的不确定性；另一种诊断的可能性；进一步检查的可靠性、成本和潜在风险；以及不进行进一步检查时治疗的获益和风险。

诊断性检查的目标

SIHD 诊断性检查的目标为回答以下问题：

  • 患者是否有 SIHD？

  • 未来发生不良心血管事件的可能性有多少？

  • 患者能否受益于血流重建？

有一系列的检测可用于回答这些问题。每一项检查的最佳作用仍不清楚。

诊断性检查的类型

SIHD 的检查可主要分为两类：结构性和功能性。结构性检查用于发现冠状动脉的动脉粥样硬化和/或管腔狭窄功能性检查（也称作压力测试）评估心肌功能和/或静息时和压力下的心肌灌注。

通常来说，心导管术作为一种侵入性的结构性检查，一直以来都是诊断 SIHD 的参考标准，而侵入性更小的功能性检查一般作为一线的诊断检查。然而，侵入性血管造影在实践中和理论上的限制以及非侵入性结构性检查的进步均对总动脉粥样硬化负担、局部管腔狭窄和功能受损的相对重要性提出了质疑。一个新的研究方向直接对比结构性与功能性检测在预测心血管事件和改善临床结局方面的能力。[44][45][46][47][48]

功能性检查

功能性检查可通过压力的类型和用于评价心脏功能/灌注的结局进行分类。

在医疗监测下进行运动（使用跑步机、固定式单车或其他设备以提高速度和阻力）是优选的压力方式，因为其可提供更高水平的生理压力并且可提供关于患者功能状态的额外信息，从而可增加其对预后的价值。使用药物而非运动来提供压力通常是为那些由于骨科疾病限制、严重肺部疾病或其他共病而不能够进行适度运动的患者所保留。药物压力检测的选择包括血管扩张剂（腺苷、双嘧达莫或瑞加德松 [regadenoson]）或 β-受体激动剂（多巴酚丁胺）。

压力测试的指标结局包括单独使用 ECG 或 ECG 联合影像学。最常见的影像学选择是超声心动图和核素显像 (SPECT)。也可用正电子发射体层成像 (PET) 和心脏磁共振成像 (MRI)。当基线 ECG 的检查发现可排除诱导性缺血时（例如，左束支传导阻滞、心室起搏或 ST 段基线值压低≥0.5 mm），需要使用影像学检查作为压力测试的结局。当使用药物进行压力测试时通常也需要影像学检查。在压力测试的 ECG 检测基础上增加影像学检查可提供更精确的病变解剖定位，同时提供更多关于诱导性缺血的程度和不可逆性梗死组织的信息。决定增加影像学检查之后，选择何种方式取决于是否有进行某一检测的指征（诊断、风险分层、心肌活性的评估）、患者相关因素（肥胖、对辐射的担忧）以及当地医生的专业程度和设施。

评估 SIHD 功能性检测的准确性受限于缺乏头对头比较研究 (head-to-head comparison) 和证实偏倚 (verification bias)——主要在初始测试阳性的患者中进行确定性检测的倾向。证实偏倚可人为扩大检测的敏感性；为数不多受证实偏倚影响较小的研究中的其中一项研究显示，运动心电图的敏感性为 45%。[49]根据这些警告，下表列出了在与血管造影相比较之下，所预估的功能性检测的敏感性和特异性。

SIHD 非侵入性检测的敏感性和特异性（参考标准为在血管造影上有显著狭窄；复合数据未经证实偏倚调整）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: SIHD 非侵入性检测的敏感性和特异性（参考标准为在血管造影上有显著狭窄；复合数据未经证实偏倚调整）由BMJ知识中心根据来自 Fihn et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 稳定型缺血性心脏病的诊断与管理指南进行整理。J Am Coll Cardiol.2012 Dec 18;60(24):e44-164. [Citation ends].

运动心电图在女性中的敏感性可能更低，[50]不过尚不清楚这一差异是否应改变诊断策略。[10][51] 

除了在血管造影上预测阻塞性病变的可能性外，功能性检查还可通过心血管疾病死亡率对患者进行分层。平板运动试验 Duke 评分 (Duke treadmill score) 是一个经良好验证的模型，源自使用标准跑步机进行的运动 ECG 的运动持续时间、ST 段改变和心绞痛。[52]具有更多变量的模型可提高发现低风险患者的能力。[53] 在压力 ECG 基础上加入影像学检查还可增加预后信息。[54][55]

结构性检查

冠状动脉血管造影使用导管直接将造影剂递送至冠状动脉，显示动脉管腔狭窄的程度。侵入性血管造影的风险来自造影剂和辐射、血管通路相关的血栓形成或出血、心律失常和动脉粥样硬化栓塞。一般来说，造成超过 50% 至 70% 狭窄的病灶被认为是较显著的，不过更小的狭窄也可导致更严重的心脏结局。[56]对狭窄程度的估计可能并不完善，且管腔狭窄与其对功能性的影响并非完全相关。[57]

血流储备分数 (FFR) 作为克服传统血管造影限制的几项技术之一，正越来越多地被用来指导关于程序干预的决策。FFR 在服用腺苷后对狭窄的压力梯度进行直接测量，在小型研究中与功能性检查相关联[58] 且可预测未来发生心血管事件的可能性。[59]

心脏 CT 血管造影 (CCTA) 是一种增强 CT 检查，可通过非侵入性的方式发现冠脉内斑块和狭窄。使用连续 ECG 将采集的图像同步至心动周期。为在发现显著狭窄方面达到与侵入性血管造影高度同步，CCTA 已有所进展。

SIHD 非侵入性检测的敏感性和特异性（参考标准为在血管造影上有显著狭窄；复合数据未经证实偏倚调整）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: SIHD 非侵入性检测的敏感性和特异性（参考标准为在血管造影上有显著狭窄；复合数据未经证实偏倚调整）由BMJ知识中心根据来自 Fihn et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 稳定型缺血性心脏病的诊断与管理指南进行整理。J Am Coll Cardiol.2012 Dec 18;60(24):e44-164. [Citation ends].

与侵入性血管造影一样，CCTA 也可发现较小的、非阻塞性动脉粥样硬化病变。由于这些非阻塞性动脉粥样硬化病变也可增加心血管疾病风险，CCTA 可超越功能性检查而提供一些预测效力。[60]尤其是当 CCTA 上未显示有任何动脉粥样硬化时，未来至少 5 年内的心血管事件发生率将非常低。[61][62] 

非对比增强 CT 扫描检查无法显示心脏血管管腔，但可显示冠状动脉钙化的程度 (CAC)。因钙化可导致动脉粥样硬化斑块，故 CAC 筛查可发现许多动脉粥样硬化患者，尽管无法分辨病灶为是阻塞性或非阻塞性。在症状性患者中，CAC 筛查可在典型临床危险因素之上增加预测效力。[63] 在常用典型阈值之下，在发现 SIHD 和识别未来事件的风险方面，其敏感性较功能性检查更高但特异性更低。[64]然而，并非所有动脉粥样斑块均有钙化，尤其是年轻的症状性患者，这些患者的阴性 CAC 评分可能并不能有效排除 SIHD。[42][65]

选择检测方式

对于具有中等 SIHD 风险、可自主运动且有可读基线 ECG 的患者，美国指南强调运动 ECG 在诊断这些患者中的作用。[10]在这种方式中，可让检查结果为阴性的中度风险患者放心，他们很可能没有 SIHD，且其发生心脏事件的风险很低。检查结果异常的患者可进行 SIHD 的治疗，或行进一步检查以增加诊断准确性或完善风险分层。那些具有高危特征（例如，运动诱导低血压或显著 ST 段压低）的患者可行进一步检查以确认心脏结构和识别血流重建的候选者。

对于具有 SIHD 中度风险（定义为验前概率在 15% 至 85%）患者的初始检测，欧洲指南推荐，若有条件，可在运动 ECG 的基础上增加影像学检查。对于具有中高度风险（验前概率为 65% 至 85%）的患者，必须增加影像学检查。[42]

大多数 SIHD 验前概率较低的患者无需进行额外的诊断性检查，因为任何阳性检测结果都可能是假阳性结果，而非真正的 SIHD。而对于验前概率较高的患者，检查更多地是用于风险分层和确认血流重建的患者，而非以诊断为目的。对于这些患者来说，利用影像学或血管造影来进行压力测试可能更合适。

与美国和欧洲的指南不同，英国指南强调将 CCTA 作为 SIHD 的初始诊断检查，且不建议进行运动 ECG 检查。[66][67]此类结构性检查可能识别出功能性检查无法发现的具有亚临床动脉粥样硬化的患者。这一方式的风险和获益尚未完全确定。一项美国大型临床试验将患者随机分至接受功能性检查或 CT 冠状动脉血管造影 (CCTA)，该试验显示，CCTA 组患者的侵入性静脉置管率增加，但临床结局并无差异。[44]一项苏格兰随机临床试验将 CCTA 或风险评分加入至常规护理中，该试验未发现整体冠脉造影率或症状评分有任何差异，不过一项 post-hoc 二级分析显示出心脏结局有所改善，且此改善似乎来自对预防性疗法使用的增加。[46]

目前还没有任何临床试验评估使用 CAC 评分以指导增加或减少药物强度来减少心脏风险。

关于如何进行心电图的动画演示

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