BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

常见 查看所有

存在的危险因素

主要危险因素包括吸烟、高血压、高血脂、孤立性低 HDL 胆固醇水平、糖尿病、缺乏运动、肥胖、冠心病家族史、男性和非法成瘾物质使用。

典型心绞痛症状

典型的心绞痛是：1）胸部压迫感或挤压感，持续数分钟，2）运动或情绪紧张引起，3）通过休息或硝酸甘油缓解。以上症状与缺血性心脏疾病相一致。[36][37][38]

不典型心绞痛症状

不典型心绞痛是指胸部不适仅具备典型心绞痛的两项特征。与典型心绞痛相比，其对冠心病预测价值较低，但在女性、糖尿病患者或老年人中比较常见。[36][37]

低风险的不稳定型心绞痛的症状

低风险的不稳定型心绞痛的特点包括劳力性胸痛持续时间短于 20 分钟，疼痛不迅速加重，心电图正常/无变化。

查体正常

通常情况下，慢性稳定型心绞痛查体正常。

其他诊断因素

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加重因素

因为心肌供氧和心肌耗氧量之间的不平衡导致心绞痛，故应注意患者是否存在加剧这种不平衡的疾病。甲状腺疾病、贫血、高黏滞综合征、动静脉瘘以及潜在的肺部疾病均为已知的加重因素。

非心绞痛胸痛

非心绞痛胸痛被定义为胸部不适只具备≤1 项典型心绞痛特征。与典型的或非典型的心绞痛相比，它对冠状动脉疾病预测价值更低，但应考虑患者的年龄和其他危险因素。[36][37]

罕见 查看所有

上腹不适

心绞痛的另一个部位更常见于女性、糖尿病患者或老年人。

下颌疼痛

心绞痛的另一个部位。

手臂疼痛

心绞痛的另一个部位，更常见于左臂。

劳力性呼吸困难

这可能表明运动诱发左心功能不全；鉴别诊断中应考虑冠心病。它可能是心绞痛的等危症（例如，在糖尿病患者中）。此外，呼吸困难可能表示存在潜在肺部疾病或贫血，均可以诱发心绞痛。

恶心/呕吐

可能与心绞痛有关。

出汗（多汗）

这可能与心绞痛有关，但也应注意怀疑非法使用毒品（可卡因），或甲状腺毒症。

疲劳

可能与心绞痛有关，但也应怀疑贫血。

缺氧

可以使输送到缺血心肌的氧减少，加重心绞痛症状。应考虑评估潜在肺部病变。

心动过速

心动过速可能是心绞痛的病因或加重因素，包括甲状腺毒症、贫血、使用拟交感神经药物、动静脉瘘或原发性房性或室性心动过速。

S3

如果存在胸部不适，这提示局部缺血引起的左心室功能不全和高危冠状动脉疾病。[41]

二尖瓣关闭不全杂音

如果存在胸部不适，这表明缺血引起乳头肌功能不全。[41]

两侧肺底啰音

如果存在胸部不适，这提示局部缺血引起的左心室功能不全和高危冠状动脉疾病。

主动脉流出道杂音

这提示主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病可能是心绞痛的病因。[10]

颈动脉杂音

周围血管疾病的存在增加了冠状动脉粥样硬化疾病的可能性。[38]

外周血管搏动减弱

周围血管疾病的存在增加了冠状动脉粥样硬化疾病的可能性。

腹主动脉瘤的征象

周围血管疾病的存在增加了冠状动脉粥样硬化疾病的可能性。

眼底检查检出视网膜病变

光反射增强和动静脉压迹提示高血压和冠状动脉疾病相关风险。

黄色瘤或黄斑瘤

黄色瘤或黄斑瘤提示严重高胆固醇血症。

危险因素

强 查看所有

老年

年龄增加是独立的预测因子。在 60 岁以上有非心绞痛胸痛症状的男性中，27％ 患有缺血性心脏疾病。[11] 对老年患者的不典型胸痛或劳累相关的症状提高警惕是很重要的。

吸烟

除年龄外，吸烟是冠状动脉疾病的最重要的危险因素。过去 50 年的前瞻性研究一致证实吸烟对冠状动脉影响。风险与吸烟量相关；每天吸烟超过 20 支，心脏疾病风险增加 2 到 3 倍，但即使每天仅吸 1-4 支香烟风险也增加。[12]

吸烟可通过氧化低密度脂蛋白胆固醇和刺激炎症介质产生加速动脉粥样硬化。[13] 另外，吸烟对血小板活化，冠状动脉痉挛和血压有不良影响。[14] 戒烟是预防冠状动脉疾病的最重要的干预措施。

高血压

流行病学调查和随机对照试验都证明了高血压与冠状动脉心脏病的风险增加有关。高血压是一个复杂的危险因素，因为收缩压和舒张压都会增加心血管风险。高血压导致的动脉粥样硬化，血管内皮功能障碍，微循环异常都与冠心病进程有关。[15]

低密度脂蛋白胆固醇升高

多项队列研究证实高低密度脂蛋白胆固醇是冠状动脉疾病的高危因素。[16]

低密度脂蛋白沉积在冠状动脉中膜是动脉粥样硬化斑块形成的重要原因。降低低密度脂蛋白胆固醇的研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇水平可以减少既往罹患冠状动脉疾病患者的冠脉事件风险，并在特定患者中起到初级预防的作用。[17][18][19][20]

孤立的低水平高密度脂蛋白胆固醇

高密度脂蛋白胆固醇含量和血管风险存在较强的负相关关系。可能的机制涉及高密度脂蛋白逆向转运胆固醇，使低密度脂蛋白胆固醇从血管壁清除。此外，高密度脂蛋白胆固醇也有助于减少动脉壁氧化磷脂的水平。[21]

糖尿病

糖尿病患者未来心血管事件增加多达 4 倍。如伴随其他危险因素，这种风险会进一步增加。[11]

高血糖通过晚期糖基化终产物在血管壁上沉积，促进白细胞粘附，激活炎症介质和引起内皮细胞功能障碍，最终导致血管疾病。[23]

缺乏运动

前瞻性研究已经证明运动量与心血管病之间有很强的相关性。锻炼通过降低血压，改善血脂，减少肥胖和糖尿病发病率，并直接改善血管炎症和内皮功能，发挥心脏保护作用。[24]

肥胖

肥胖与高血压、糖尿病、高脂血症和缺乏体育活动密切相关，所以其是否是冠心病的独立危险因素尚不清楚。它是冠脉疾病风险增加的强预测标志物。[25]

向心性肥胖患者心血管疾病风险增加。腹型肥胖（腰臀比>0.85）是一个特别强大的冠状动脉疾病的危险性增加的标志。[26]

早发缺血性心脏疾病的家族史

一级亲属早发冠心病史（<60 岁）显著提高冠心病风险。[27][28]

非法用药

使用拟交感神经药（可卡因、甲基苯丙胺）增加心肌耗氧量，并可能会引起缺血症状。此外，可卡因可以促进心外膜血管痉挛，导致心绞痛。[29]

男性

男性是 SIHD 的危险因素。

弱 查看所有

高甘油三酯血症

很难确定高甘油三酯血症的独立作用，因为它与 HDL 紧密负相关，而且通过测定空腹血脂水平不能准确评价每天甘油三酯的暴露情况。[22]

精神紧张/抑郁症

精神紧张和抑郁症是疾病的进展的独立危险因素。[30]

血浆生物标志物

血浆的炎症生物标志物（高敏 C-反应蛋白 [CRP]、可溶性细胞间黏附分子 [slCAM-1]、血清淀粉样蛋白 A、白细胞介素 [IL]-6/IL-18、髓过氧化物酶、可溶性 CD40 配体）、血栓状态发生变化的血浆生物标志物（组织型纤溶酶原激活物 [tPA]/纤溶酶原激活物抑制物 1 [PAI-1]、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、D-二聚体）和脂质发生变化的血浆生物标志物（脂蛋白-a、LDL 微粒大小、载脂蛋白 A[ApoA]）已被提议用于冠脉疾病患者的风险分层。没有足够的证据来支持常规使用这些生物标志物进行危险分层。[31][32][33]

空气污染

已经发现，空气中的细小颗粒物浓度增加与 CT 测量的冠状动脉钙化以及心血管风险增加相关。[34][35]

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