稳定型缺血性心脏病

主动脉夹层的疼痛通常呈重度、突然发作，常被描述为撕裂样、剧痛或刺痛。疼痛可能位于胸骨后、肩胛间、腹部、颈部、腰背部或下肢。高血压常见远端主动脉夹层。常见脉搏减弱，尤其在近段主动脉夹层。[68]Siegal EM. Acute aortic dissection. J Hosp Med. 2006 Mar;1(2):94-105.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17219479?tool=bestpractice.com

胸部X线检查显示纵隔增宽，引起最初的怀疑。

增强 CT 或经食道超声心动图会显示真假腔与内膜片的存在。[68]Siegal EM. Acute aortic dissection. J Hosp Med. 2006 Mar;1(2):94-105.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17219479?tool=bestpractice.com

急性心包炎的疼痛通常严重，突然发病，位于胸骨后或左侧心前区。胸痛往往由胸膜炎所致，平卧位加重，坐起缓解。应注意听诊心包摩擦音。[69]Tingle LE, Molina D, Calvert CW. Acute pericarditis. Am Fam Physician. 2007 Nov 15;76(10):1509-14.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18052017?tool=bestpractice.com

心电图显示弥漫性 ST 段抬高及 PR 段压低。[69]Tingle LE, Molina D, Calvert CW. Acute pericarditis. Am Fam Physician. 2007 Nov 15;76(10):1509-14.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18052017?tool=bestpractice.com

呼吸困难是急性肺栓塞的最常见的症状。既往可能有下肢静脉血栓形成（红斑、发热、疼痛或肿胀）的症状。呼吸急促和心动过速是最常见的症状。[70]Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, et al. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):63-73.http://www.annfammed.org/content/5/1/63.fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17261866?tool=bestpractice.com

D-二聚体：临床可能性较低的患者中正常可以排除肺栓塞。[70]Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, et al. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb;5(1):63-73.http://www.annfammed.org/content/5/1/63.fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17261866?tool=bestpractice.com

心电图用于排除其他诊断。

肺栓塞的非特异性发现包括 ST 段异常、T 波改变和电轴左偏或右偏。

通常情况下，呈现急性胸痛、呼吸困难、咳嗽。检查发现呼吸音减弱和气胸部位过清音。[71]Currie GP, Alluri R, Christie GL, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J. 2007 Jul;83(981):461-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17621614?tool=bestpractice.com

立位胸部 X 线片显示肺尖部胸膜线；注意卧位片的解读。[71]Currie GP, Alluri R, Christie GL, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J. 2007 Jul;83(981):461-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17621614?tool=bestpractice.com

胸膜炎表现为局部胸痛，深呼吸加重。[72]Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. Am Fam Physician. 2007 May 1;75(9):1357-64.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17508531?tool=bestpractice.com

肺炎患者通常出现呼吸困难、发烧、咳嗽、咳痰。

查体时，可发现肺部支气管呼吸音及叩诊呈浊音。

胸部 X 线检查常见肺部浸润或合并积液。

吞咽困难和吞咽疼痛是食管炎的常见主诉。

感染性食管炎通常发生在免疫功能低下的患者。[73]Sutton FM, Graham DY, Goodgame RW. Infectious esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1994 Oct;4(4):713-29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7812643?tool=bestpractice.com

药物性食管炎应回顾既往治疗。[74]Kikendall JW. Pill esophagitis. J Clin Gastroenterol. 1999 Jun;28(4):298-305.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10372925?tool=bestpractice.com

放射治疗史可能引起放射性食管炎。

钡餐和胃镜检查的结果依赖于食管炎的原因。

白色念珠菌在吞钡检查时表现为毛茸茸的黏膜，胃镜检查时表现为无数的黄白色小斑块。

单纯疱疹病毒感染在钡餐和食管胃十二指肠镜检查中表现为小溃疡，而大而深的线性溃疡则提示巨细胞病毒感染。[73]Sutton FM, Graham DY, Goodgame RW. Infectious esophagitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1994 Oct;4(4):713-29.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7812643?tool=bestpractice.com

疑似药物性食管炎时，胃镜应用于排除感染因素。[74]Kikendall JW. Pill esophagitis. J Clin Gastroenterol. 1999 Jun;28(4):298-305.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10372925?tool=bestpractice.com

钡餐及胃镜检查可以查明放射性食管炎黏膜损伤的严重程度。

食管痉挛的患者有间歇性胸痛和吞咽困难。硝酸甘油可松弛平滑肌，减轻食管痉挛。[75]Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet. 2001 Sep 8;358(9284):823-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11564508?tool=bestpractice.com 这使食管痉挛与心绞痛难以区分。

钡餐可能显示食道明显的非推进性收缩，导致螺旋形狭窄。

食管测压可显示出反复、非蠕动的收缩。[75]Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet. 2001 Sep 8;358(9284):823-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11564508?tool=bestpractice.com

胃食管反流的典型表现为胃部或胸骨后烧灼痛，放射至咽喉。试用抑酸剂可以缓解疼痛。[76]Richter JE. Gastrooesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(4):609-31.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17643904?tool=bestpractice.com

通常考虑经验性抑酸治疗。可进行食管 pH 值监测，食管 pH 值降低至 4 以下可证明有胃食管返流发作。[76]Richter JE. Gastrooesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007;21(4):609-31.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17643904?tool=bestpractice.com

胆绞痛定位于右上腹 (RUQ)，发生于饭后 15 至 30 分钟，持续 3 至 4 小时。常常伴有恶心、呕吐、腹胀。[77]Mackay S, Dillane P. Biliary pain. Aust Fam Physician. 2004 Dec;33(12):977-81.https://www.racgp.org.au/afp/200412/20041128mackay.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15630917?tool=bestpractice.com[78]Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007 Aug 11;335(7614):295-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690370?tool=bestpractice.com[79]Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis, and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17127190?tool=bestpractice.com

超声或核医学胆道扫描会发现胆结石。[77]Mackay S, Dillane P. Biliary pain. Aust Fam Physician. 2004 Dec;33(12):977-81.https://www.racgp.org.au/afp/200412/20041128mackay.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15630917?tool=bestpractice.com

与胆绞痛类似，胆囊炎的疼痛定位于右上腹，常常伴有恶心和呕吐。与胆绞痛不同的是，胆囊炎患者还会出现发热，腹部压痛和白细胞增多。[78]Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007 Aug 11;335(7614):295-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690370?tool=bestpractice.com

超声显示胆结石和/或胆囊壁增厚。因为胆囊管阻塞，肝胆亚氨基二乙酸扫描检查时胆囊不显影[78]Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007 Aug 11;335(7614):295-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690370?tool=bestpractice.com

与胆绞痛类似，胆总管结石疼痛局限在右上腹，常常伴有恶心和呕吐。[79]Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis, and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17127190?tool=bestpractice.com

超声显示胆管扩张，偶见胆道结石。经内镜逆行胰胆管造影是胆总管结石诊断的金标准，并有助于缓解胆道梗阻。[79]Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis, and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17127190?tool=bestpractice.com

与胆总管结石类似，胆管炎的疼痛定位于右上腹，常常伴有恶心和呕吐。与胆总管结石不同，胆管炎典型表现除腹痛外，还有发热和黄疸。[78]Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007 Aug 11;335(7614):295-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690370?tool=bestpractice.com[79]Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis, and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17127190?tool=bestpractice.com

超声显示胆管扩张，偶见胆道结石。经内镜逆行胰胆管造影是胆总管结石诊断最敏感和特异的检查，并有助于缓解胆道梗阻。[78]Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ. 2007 Aug 11;335(7614):295-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17690370?tool=bestpractice.com[79]Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis, and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1085-101.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17127190?tool=bestpractice.com

消化性溃疡病常见反复发作的上腹部疼痛，放射至背部。进食可以短暂缓解。[80]Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):1005-12.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17956071?tool=bestpractice.com

食管胃十二指肠镜检查：可见胃或十二指肠黏膜溃疡。[80]Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):1005-12.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17956071?tool=bestpractice.com

胰腺炎的疼痛位于上腹部，常放射至后背中部。疼痛持续数小时至数天，呕吐或排便不能缓解。诱因多为饮酒或胆结石病史。疾病严重程度不同，腹部查体结果各异。[81]Carroll JK, Herrick B, Gipson T, et al. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician. 2007 May 15;75(10):1513-20.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17555143?tool=bestpractice.com

血清淀粉酶和脂肪酶超过正常上限 3 倍高度支持急性胰腺炎诊断。超声检查适用于胆石症，而 CT 适用于评估胰腺炎范围和发现胰腺坏死。[81]Carroll JK, Herrick B, Gipson T, et al. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician. 2007 May 15;75(10):1513-20.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17555143?tool=bestpractice.com

肋软骨炎的疼痛通常局限于一个或多个肋软骨或胸肋关节处，按压有疼痛。

相应部位按压有疼痛即可诊断。

纤维肌痛症的压痛点位于第二肋间近胸骨处。患者还有疲劳和胸部沉重感的症状。纤维肌痛患者通常还有颈部、臀部、肩膀、手臂和上背部多个压痛点。[82]Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):247-54.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17695569?tool=bestpractice.com

诊断依赖于临床特征及典型压痛点（18 个典型压痛点中至少 11 个有压痛），不伴肿胀或发炎，并排除其他病因。[82]Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):247-54.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17695569?tool=bestpractice.com

肋骨骨折往往有相应部位外伤史，疼痛常局限于骨折的区域。

胸部 X 线检查可显示肋骨骨折。相应部位触痛可以诊断。

胸锁关节炎的疼痛往往在胸骨锁骨关节正上方最为厉害。有骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或银屑病性关节炎病史者应该怀疑此病的可能。[83]Hassett G, Barnsley L. Pain referral from the sternoclavicular joint: a study in normal volunteers. Rheumatology (Oxford). 2001 Aug;40(8):859-62.https://academic.oup.com/rheumatology/article/40/8/859/1783910http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11511753?tool=bestpractice.com

诊断一般依赖于临床表现，因为常规 X 线检查难以观察到此关节。[83]Hassett G, Barnsley L. Pain referral from the sternoclavicular joint: a study in normal volunteers. Rheumatology (Oxford). 2001 Aug;40(8):859-62.https://academic.oup.com/rheumatology/article/40/8/859/1783910http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11511753?tool=bestpractice.com

大多数带状疱疹患者患处皮肤有前驱型疼痛。囊泡逐渐形成之前，要将这种胸痛和其他原因造成的胸痛区分开来可能比较困难。[84]Wareham DW, Breuer J. Herpes zoster. BMJ. 2007 Jun 9;334(7605):1211-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17556477?tool=bestpractice.com

病变皮肤出现呈带状分布的水疱。[84]Wareham DW, Breuer J. Herpes zoster. BMJ. 2007 Jun 9;334(7605):1211-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17556477?tool=bestpractice.com

焦虑症和惊恐发作者持续性的紧张和自主神经激活会导致疲劳、肌肉酸痛、心悸和胸痛等感觉，这些可能会引起心脏疾病相关的担忧。[85]Gale CK, Oakley-Browne M. Generalized anxiety disorder. Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):135-8.https://www.aafp.org/afp/2003/0101/p135.htmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12537176?tool=bestpractice.com[86]Weinstein RS. Panic disorder. Am Fam Physician. 1995 Nov 15;52(7):2055-63, 2067-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7484706?tool=bestpractice.com

诊断的依据是临床情况。