BMJ Best Practice

治疗步骤

一般方案

SIHD 患者的治疗目标是：

  • 减少过早心血管死亡

  • 预防可导致功能损伤的 SIHD 并发症（即，非致命性心肌梗死 [MI] 和心衰）

  • 维持或恢复活动耐量和生活质量

  • 完全或几乎完全消除心绞痛症状。

  • 为了减少医疗花费，应尽量避免检查和治疗的副作用，减少住院及避免不必要的检查和治疗。

舌下含服硝酸甘油是终止心绞痛急性发作或进行可诱发心绞痛的活动前预防用药的首选疗法。几分钟之内起效。如果减少体力活动和舌下含服硝酸甘油都未能解决心绞痛症状，应紧急评估是否为急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛或心肌梗死）。[10]

教育和生活方式改变

SIHD 患者应有个体化教育计划，以优化治疗护理和促进健康。一定要加强对患者的教育，让他们认识到坚持服药对于管理症状和延缓疾病恶化的重要性。[10] 应该在尊重患者的理解、阅读能力和种族差异的前提下让患者理解能减少心血管疾病危险的治疗策略。策略实施者应该和患者一起评价治疗方案，包括讨论适当的运动量、鼓励患者维持推荐的日常运动量、告知其如何自我监管、如何识别心血管症状恶化症状并采取适当的处理措施。

体育运动

  • 应鼓励病人进行30至60分钟中等强度的有氧运动，如快走，每周至少5天，最好是7天。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 此外还应增加日常活动进行补充（例如，在工作间隙散步，使用楼梯，庭园护理，做家务）来提高心肺功能。

  • 一项系统评价发现，与无锻炼相比，冠心病患者的心脏康复可降低心血管死亡风险但不会降低总死亡率。然而，所研究的人群主要包括心肌梗死后和血运重建后人群，大多数是男性。[87] 这份评价的作者得出结论，需要更多稳定性心绞痛人群的证据。

  • 在诊断时就启动医疗监督计划（心脏康复）和由医生指导、以家庭为基础的方案已被证明会对高危患者有益。[88][89] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

饮食

  • 对于所有患者来说，膳食治疗应包括减少饱和脂肪（＜7% 的总卡路里）和反式脂肪酸（＜1% 的总卡路里）摄入。[90][91]鼓励从鱼类或补充剂中摄入 ω-3 脂肪酸，并添加植物甾醇/固醇（2 g/日），和/或纤维（＞10 g/日），可能是合理的膳食干预。

体重管理

  • 患者应理解体重控制的目标，具体来说，维持 BMI 在 18.5 kg/m² 至 24.9 kg/m²，男性腰围小于 102 cm，女性小于 89 cm（某些种族要更低）。[10]

戒烟

  • 应鼓励所有 SIHD 患者戒烟并避免暴露于有烟草烟雾的工作和家庭环境。建议进行随访、转诊特别方案和药物治疗，因为戒烟是一个逐步战略。[10][90]证据 A

应激压力和抑郁症的识别与管理

  • 通常也有必要对患者进行应激和抑郁症的筛查和教育，并把重点放在应激和抑郁症管理的行为方式上，以最大限度地减少应激相关的心绞痛症状。适用时，重度抑郁症的治疗也是合理的。

疫苗推荐

  • 建议所有患者每年接种流感疫苗。[90]

遵循指南的药物治疗

所有患者都应采取的治疗，可能包括：

  • 抗血小板疗法

  • β 受体阻滞剂

  • 肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂

  • 血脂管理

  • 高血压控制

  • 糖尿病管理

抗血小板疗法

  • 抗血小板治疗可以防止血小板活化和急性血栓形成，从而减少心肌梗死和猝死的风险。

  • 对于大部分 SIHD 患者，应无限期服用小剂量阿司匹林。[10][42]阿司匹林可降低非致命性心肌梗死 20% 的相对危险度。[96]

  • 低剂量阿司匹林与大剂量阿司匹林的有效性相同，且胃肠道、大出血和致命性出血的风险更低。[97]证据 A

  • 氯吡格雷在降低血管事件方面的有效性至少和阿司匹林相同，[99]但其作为单药治疗通常是保留给有阿司匹林禁忌证的患者。[10][42]双联抗血小板治疗 (DAPT)，即联合阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂（例如氯吡格雷），可增加出血风险且并非所有 SIHD 患者均可受益于此。[100]

  • 在一次急性冠脉综合征发作后，美国和欧洲指南推荐使用 1 年 DAPT。无论急性冠脉综合征是通过药物、经皮或手术治疗，这一建议均适用。对于出血风险较高或较低的患者，可分别缩短或延长 DAPT 的使用持续时间。对于 SIHD 的慢性疗法，氯吡格雷推荐用于所有情况；其他 P2Y12 抑制剂则可能适用于某些病例。[101][102]

  • 在经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 后，DAPT 可预防支架内血栓这一罕见但病态的并发症，并可降低与支架无关的 MI 风险。美国指南建议在放置现代药物洗脱支架后使用 6 个月的 DAPT，在放置金属裸支架后使用 1 个月的 DAPT。欧洲指南建议，无论支架的种类如何，均使用 6 个月的 DAPT。两个指南均承认，根据出血风险不同，缩短或延长 DAPT 的持续时间均合理。[101][102]

  • 评分系统（例如 Precise DAPT 评分或美国心脏病学会 DAPT 风险计算器）可帮助临床医生评估延长 DAPT 对于抗血栓的获益及其出血风险。

  • 在服用维生素 K 拮抗剂或直接口服抗凝剂的患者中，DAPT 可显著增加这些患者的出血风险。对于因例如房颤、人工机械瓣膜或静脉血栓栓塞等适应证而服用抗凝剂的患者，通常避免使用三联疗法或仅应用尽可能短的一段时间。[101][102]

  • 欧洲指南推荐日常联合应用质子泵抑制剂 (PPI) 和 DAPT，以降低胃肠道出血的风险。[102] 美国指南仅推荐将 PPI 疗法用于具有危险因素的患者。[101]

β 受体阻滞剂治疗

  • β 受体阻滞剂可降低心率和心肌收缩力，进而降低心肌耗氧量和减轻心绞痛症状。已经证实这些药物能够显著改善既往有心肌梗死患者的死亡率，[103] 并且当与 ACE 抑制剂联合应用时，可改善左心室 (LV) 功能减退患者的死亡率。[104][105][106] 但是至今还没有大型试验评估 β 受体阻滞剂对 SIHD 患者的生存率或冠脉事件发生率的影响。

  • 所有在心肌梗死或急性冠脉综合征后左心室功能正常的患者，均应开始 β 受体阻滞剂疗法，并持续 3 年。[107] 除非有禁忌，这一疗法也应用于所有左心室收缩功能不全（射血分数 [EF] < 40％）的患者。

肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂治疗

  • ACE 抑制剂可引起血管紧张素 II 的减少与缓激肽的增加。血管紧张素 II 和缓激肽生理平衡间的变化能通过改善心脏血流动力学和心肌氧供需，从而有助于减轻左心室和血管肥厚、动脉粥样硬化的进展、斑块破裂和血栓形成。临床研究已显示出，独立于病因学，急性 MI 和不稳定型心绞痛的发病率以及在 MI 后发生左心室功能不全的患者对于血流重建的需求均显著下降。[108][109][110] 左心室功能正常，但患有动脉粥样硬化、血管疾病、糖尿病并具有其他缺血性心脏疾危险因素的患者也有类似的获益。[111][112][113]

  • 因此在没有禁忌证的情况下，ACEI 应用于所有合并高血压、糖尿病、左心室射血分数 (LVEF)≤40% 或慢性肾脏病的 SIHD 患者。建议将血管紧张素 II 受体拮抗剂用于无法耐受 ACEI 的患者。同时患有 SIHD 及其他血管疾病的患者接受 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗是合理的。

他汀类药物和其他降脂药物治疗

  • 大多数 SIHD 患者均需进行高强度他汀治疗。

  • 关于安慰剂对照和高低剂量对比临床试验的 Meta 分析显示，无论基线低密度脂蛋白 (LDL) 胆固醇水平如何，他汀疗法均可减少冠状动脉病变性死亡和非致命性 MI。在安慰剂对照试验中，低效他汀可将严重冠脉事件的相对危险度减少 27%。虽然目前在 SIHD 人群中还没有关于高效他汀的大型安慰剂对照试验，但其获益的程度似乎与他汀治疗的强度成正比，低密度脂蛋白胆固醇每降低 40 mg/dL，主要冠脉事件的发生率可降低约 25%。[114]

  • 在大于 75 岁和具有症状性收缩性心力衰竭或因终末期肾病而进行血液透析的人群中，高强度他汀治疗的益处并非很明显。[115]

  • 由于缺少脂质管理的达标治疗 (treat-to-target) 试验，美国[115]和英国[116] 指南建议，他汀的剂量应由整体心脏风险决定，而非根据目标 LDL 调整。对于 SIHD 患者，欧洲指南推荐将目标 LDL 胆固醇水平控制在 70 mg/dL 以下。[117] 更新的一版美国指南提出，若已使用最大可耐受他汀治疗，但仍未能使 LDL 胆固醇降低 50% 或使 LDL<70 mg/dL，则可能应做出强化治疗的相关决定。[118]

  • 他汀类药物通常耐受性良好。严重不良反应通常罕见，包括肝损伤、肌坏死和横纹肌溶解。当患者出现可能的不良反应（如肌痛）时，应尽一切努力确定是否确实是药物所致。可尝试其他的他汀类药物。对于存在禁忌证或确实对高强度他汀类治疗不耐受的患者，较低剂量或其他给药方案可能更合适。[117][118][119]

  • 关于非他汀类降脂治疗临床获益的证据要少得多。对于无法服用他汀类药物或尽管在最大耐受剂量上对他汀依从性良好但治疗反应低于预期的患者，可考虑使用非他汀类替代药物作为单一治疗或与一种他汀类药物进行联合治疗。[10][119]依折麦布 (ezetimibe) 和前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 (PCSK9) 均为合适的选择。[118]有证据表明，在中等效力他汀治疗之上增加依折麦布对于近期发生急性冠脉综合征的患者是有益的，[120]单独使用 PCSK9 抑制剂或与他汀类药物进行联合治疗对于高胆固醇血症患者[121]或已知心血管疾病患者也可获益。[122]对于这些药物，在 LDL 降低和风险降低的程度之间存在关联。

高血压控制

  • 生活方式的改变，包括体育活动、减轻体重、减少钠盐的摄入量及饮酒节制，可以帮助许多患者充分控制血压。[123][124][125][126][127][128][129]

  • 在血压目标方面，不同的降压指南之间有一些差异。[130][131][132][133]

  • 血压＞140/90 mmHg 的 SIHD 患者应使用降压药物是一个共识。[90]

  • 强化降压仍有争议。近期数据显示，在没有卒中或糖尿病病史的高危患者中，将目标收缩压降至＜120 mmHg，可减少心血管事件，降低死亡率。[134] 这些结果是否可应用到糖尿病患者，仍不明确。[135]

  • 美国指南目前推荐 SIHD 患者治疗目标值应低于 130/80 mmHg。[133]

  • 虽然理想的抗高血压药物取决于患者的个体特征，但若存在左心室功能不全、近期 MI 或稳定型心绞痛的患者有相关指征，则可使用 β 受体阻滞剂和 ACE 抑制剂。可能需要增加其他药物以达到目标血压。[90][133]

糖尿病管理

  • 缺血性心脏疾病合并糖尿病的患者心血管事件的发病率和死亡率很高。强化血糖控制能降低 1 型和 2 型糖尿病患者微血管并发症的发病率，包括视网膜病、肾病和神经病变。[136][137] 在积极的血糖控制下，1 型糖尿病患者心血管事件也有所减少。[137][138] 对 2 型糖尿病患者强化血糖控制没有显示可以减少心血管事件，反而可能有害。[139][140][141]

  • 最佳糖化血红蛋白 (HbA1c) 的目标值尚未经临床试验最终确定。可以根据如糖尿病病程、预期寿命、并存的慢性病、低血糖病史以及患者偏好等特性，将特定患者的糖化血红蛋白 (HbA1c) 目标值确定为 <53 mmol/mol (<7％)。[142] 进行强化血糖控制前应考虑到低血糖的风险；对于那些高龄，有低血糖史、微血管和大血管并发症或并存疾病的患者，将 HbA1c 的目标值定为 53 mmol/mol 至 75 mmol/mol（7% - 9％）是合理的。[143]

  • 应该根据患者的可接受性和药物安全性制定个体化的降糖药物治疗方案。有限证据表明药物之间存在差异。相对于磺脲类（如格列本脲、格列吡嗪），二甲双胍可使糖尿病并发症的发生率更低。[144] 已证明 SGL2 抑制剂依帕列净添加至标准治疗时能降低任何原因导致的复合心血管结局和死亡率。[145] 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-peptide-1, GLP-1) 激动剂利拉鲁肽 (liraglutide)[146] 和索马鲁肽[147] 也可降低心血管风险。

  • 2015 年，在 FDA 确定数据未表明罗格列酮药物较二甲双胍和磺酰脲类可增大心脏病发作风险后，针对罗格列酮药物的风险评估和缓解策略 (Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS) 在美国已被废除。[148] 然而，在有报告称罗格列酮可增大心血管疾病风险后，欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 已暂停对欧盟境内含有该成分药物的销售许可。[149][150]

  • 通过非药物和药物治疗改善糖尿病伴随的危险因素（包括血脂异常和高血压），可显著降低心血管事件的发生率，故应持续保持。ACEI 是糖尿病伴高血压患者的一线用药。[10][90][151]

持续的抗心绞痛药物治疗

  • 抗心绞痛药物的主要目标是减少心绞痛症状，改善生活质量。

  • β 受体阻滞剂是一线用药，尤其是对于既往有心肌梗死或左心室功能不全的患者，因为 β 受体阻滞剂可降低这些患者未来心肌梗死或死亡的风险。使用 β-受体阻滞剂的禁忌证包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、病窦综合征和不稳定的左心室衰竭。β 受体阻滞剂可引起哮喘患者肺部症状恶化，应进行密切监测。

  • 当单独使用 β-受体阻滞剂对心绞痛症状控制不佳时，可添加或替换使用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯。当钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓与 β-受体阻滞剂联合使用或用于心脏收缩功能障碍患者时，必须谨慎，因为它们分别会对心率和收缩性产生影响。[10]

  • 使用硝酸酯类的一个关键是确保每天有足够的无硝酸酯空白期，以避免出现耐药和无效。适用于勃起功能障碍的磷酸二酯酶-5 抑制剂应避免与硝酸酯类联用，因可能造成严重的血压下降[10]

  • 由于其对冠状动脉痉挛的作用，血管痉挛（普林兹迈托变异型）心绞痛患者使用钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物能更好的缓解症状，因为它们能减轻冠脉痉挛。[152]

  • 雷诺嗪是一种改善心室舒张张力和耗氧量的抗心绞痛药物。联合或替代 β-受体阻断剂使用有助于缓解症状。

  • 尼可地尔、伊伐布雷定和曲美他嗪 (trimetazidine) 是较新的抗心绞痛剂，也可有助于控制心绞痛症状。英国药品和医疗产品监管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) 发布了关于尼可地尔使用建议的警告。[153] 和伊伐布雷定。[154][155] MHRA 关于尼可地尔的警告指出，该药应当作为稳定性心绞痛的二线治疗使用，有可能发生不良反应，例如严重的皮肤、黏膜、眼和胃肠道溃疡（包括需要终止治疗的胃肠道溃疡）。[153] 已经证明，在临床心力衰竭患者中，伊伐布雷定能够减少因心力衰竭加重而导致的住院治疗和心血管原因导致的死亡。[156] 然而，在没有临床心力衰竭的稳定性冠状动脉疾病患者中，伊伐布雷定没有改善复合心血管结局。需要更多研究阐明伊伐布雷定治疗心绞痛的安全性和有效性以及研究使用这种药物后观察到的心动过缓和心房颤动发生情况。[157][158]

冠状动脉血运重建

通过冠状动脉旁路移植术 (CABG) 或经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 进行的血流重建，可用于改善生命质量或长度：改善药物治疗的 SIHD 症状复发或改善生存率。

用于难治性症状的血流重建：

  • 对于尽管接受了最大程度药物治疗，仍有无法接受的症状的患者，应进行血流重建。这些症状可能为经典的心绞痛或心绞痛等位症，例如劳力性呼吸困难。随机临床试验显示，CABG 和 PCI 改善心绞痛症状的效果好于药物治疗，[159]不过 PCI 的获益可能为短期的[160]且在近期使用高强度药物治疗的试验中有所衰减。[161]

  • 值得注意的是，唯一比较 PCI 与安慰剂的盲法试验并未显示出 PCI 在心绞痛或运动能力方面的获益。[162]该试验在两组患者中均进行非常积极的药物治疗，且被小样本量和随访期过短所限制；但是，该试验提出了 PCI 显著的症状性获益在多大程度上是由安慰剂效应所致。

血流重建的生存获益：

  • 虽然对于许多急性冠脉综合征患者来说，PCI 均有明显益处，但 SIHD 的大型临床试验显示，在药物治疗之上增加 PCI 似乎并不能降低心血管病死亡率、MI 或不稳定型心绞痛的发生，不过早期进行血流重建可能减少后期的血流重建。[159][163][164]虽然近期研究显示，使用血流储备分数 (FFR) 和药物洗脱支架可能产生更好的结局，[165][166][167]但还需要更多的研究以确定如果有的话，PCI 可能使哪些患者的死亡率有所下降。

  • 既往一些研究和一项近期的研究显示 CABG 的生存获益优于药物治疗。[159][168][169][170]手术技术（例如，动脉移植物，非体外循环下的 CABG）和相对照的药物疗法（例如，他汀类药物、β 受体阻滞剂）的进步潜在地限制了这些早期试验和当代实践操作之间的关联。

  • 美国、欧洲和英国的指南均推荐对那些尽管进行了最大程度的药物治疗仍具有限制性症状的患者进行血流重建。所有三个指南还推荐对于慎重挑选的病例进行血流重建以改善生存率，但对于哪类患者符合标准还未达成一致。[10][171][172]有共识认为，血流重建对于冠状动脉左主干有显著病变的患者有生存获益，但对于有三支血管病变、两支血管病变（包括左冠状动脉近端）、较大的诱导性缺血负担和多支血管病变伴左心室功能降低的患者，实现的方式有所不同。欧洲指南和近期的美国适用标准 (appropriate use criteria) 强调 FFR 在血流重建决策中的作用。[42][173]有共识认为，对于复杂病例，应由一个包括介入心脏病学和心胸外科成员的‘心脏团队’进行评估。[10][171][172]

药物疗法和血运重建难治的心绞痛

由于冠心病患者生存率的提高，有越来越多的患者已经用尽了常规的药物和血运重建治疗方法，却仍有心绞痛症状。对于这些患者，也有可被视为常规疗法助剂的疗法。这些治疗方法可包括脊髓电刺激，增强体外反搏和心肌血运重建术。

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