BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在危险因素

主要危险因素包括年龄增加、既往心血管病史、吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖。

胸痛

非ST段抬高型心肌梗死的最常见症状是胸痛或不适。描述为紧缩感、沉重感、酸痛、烧灼感、压迫感或压榨感。

疼痛最常位于胸骨后，常放射至左臂、也可能放射至下颌、颈部、双臂、后背以及上腹部，类似烧心症状。[1][10]

发汗

急性心肌梗死的典型体征或症状。

罕见 查看所有

近期经皮冠状动脉介入治疗或既往冠状动脉旁路移植术

非ST段抬高型心肌梗死的医源性原因，根据术后酶学升高的程度定义。对经皮冠状动脉介入治疗而言，如果治疗后最初 48 小时内肌钙蛋白增高 5 倍以上且有以下任一项，则认为是 NSTEMI：[3]症状；心电图改变；与手术并发症一致的血管造影发现；或影像学检查显示新的存活心肌损失或新的局部室壁运动异常。

对冠状动脉旁路移植术而言，如果术后最初 48 小时内肌钙蛋白比正常基线水平增高 10 倍以上，且附加以下任一项，则认为是 NSTEMI：[3]新发病理性 Q 波或新发左束支传导阻滞；血管造影显示新的移植物或新的自体冠状动脉闭塞；或影像学检查显示新的存活心肌损失或新的局部室壁运动异常。

其他诊断因素

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强体力活动

体力活动伴随的血液动力学压力急性改变，可诱发不稳定斑块破裂。

同时可见血小板激活增加和高反应性。

呼吸困难

呼吸困难是常见症状，很可能继发于心输出功能降低。

可出现明显的充血性心力衰竭、颈静脉扩张、肺水肿以及心源性休克，有上述表现的患者出现转归不良的风险较高。[1]

无力

该症状更多见于女性、老年人以及糖尿病患者。

焦虑

患者表达或表现焦虑。他们可能会描述有濒死感。

恶心

可能是唯一的症状。

不典型症状在女性、老年人和糖尿病患者更常见。

呕吐

可能是唯一的症状。

不典型症状在女性、老年人和糖尿病患者更常见。

腹痛

可能是唯一的症状。

不典型症状在女性、老年人和糖尿病患者更常见。

高血压

取决于梗死程度和部位。

罕见 查看所有

寒冷暴露

冠状动脉和系统性血管收缩导致冠状动脉内血液动力学压力增加，诱发不稳定斑块破裂。[10]

情绪不安

能导致冠状动脉和系统性血管收缩，诱发不稳定斑块破裂。

清晨发作

上午8点钟左右是发作高峰期，原因可能是血清皮质醇、肾上腺激素、血小板聚集水平增高，引起血液动力学压力增加。

晕厥

可能是唯一的症状。

不典型症状在女性、老年人和糖尿病患者更常见。

低血压

取决于梗死程度和部位。

心律失常

表现为心悸、心动过速或心动过缓。

异常心音

表现有第三和第四心音，以及第二心音的反常分裂。

危险因素

强 查看所有

动脉粥样硬化（心绞痛、心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作、周围性血管疾病病史）

动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉疾病的主要机制。该疾病大多有数十年的发展史，起始于孩童时代。一项研究发现，在那些所有处于 15-19 岁的患者中均发现主动脉内膜损伤，并且该年龄段患者半数以上存在右冠状动脉内膜损伤。[13]除非发生急性事件（如急性冠状动脉综合征），否则动脉粥样硬化通常不会有症状表现。久坐不动的生活方式、高热量食物的摄入、吸烟等都与动脉粥样硬化高度相关。

在发生急性事件时，有无冠状动脉疾病的传统危险因素并不具备诊断非ST段抬高型心肌梗死的敏感性或特异度。然而，传统危险因素对于确定急性冠状动脉综合征的预后十分重要。[1]

糖尿病

糖尿病患者患冠状动脉疾病的危险增加，虽然其中的机理尚未完全明确，但可以反映出炎症、肥胖、高血压、血脂异常、高凝状态的血管异常状态。

在所有 NSTEMI 患者中，大约 20-25% 同时患有糖尿病，在糖尿病患者人群中，75%死于冠状动脉疾病。[1][14]糖尿病通常与范围更广的冠状动脉疾病、不稳定病变、长期临床结果欠佳（死亡、心肌梗死、急性冠状动脉综合征再入院）相关，同时还会导致冠状动脉血运重建，特别是经皮冠状动脉介入治疗。[1]

吸烟

在美国，几乎每5例死亡中就有1例是死于吸烟。吸烟者和非吸烟者相比，前者患冠状动脉疾病、出现卒中及患周围血管疾病的可能性明显增大。[15]吸烟会直接加速动脉粥样硬化、减少血液携氧量、增加血栓形成、导致冠状动脉痉挛，从而增加患冠状动脉疾病的风险。

吸烟使得心脏病的死亡率增加 2-3 倍。[5]长期暴露于吸烟环境中也会大大增加患心脏病的风险。[16]令人不解的是，在急性冠状动脉综合征患者中，吸烟患者急性死亡的危险反而较低。[1]这种现象称为“吸烟者悖论”，该现象反映出：与非吸烟者相比，吸烟者在较低龄时，血栓形成于不那么严重的斑块基础之上。

血脂异常

胆固醇是晚期粥样硬化斑块的主要组成部分。西式饮食结构、过度的热量摄入、久坐不动的生活方式是血脂异常的三大成因。大型流行病学研究证实血清脂质异常（主要为低密度脂蛋白胆固醇及甘油三脂水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平下降）将导致心肌梗死危险提高。[17][18] 低密度脂蛋白胆固醇水平的关联最强。

降脂疗法能够减少未来缺血事件的发生，限制疾病进展。[19][20]低密度脂蛋白水平较低与因心肌梗死或急性冠脉综合征复发造成的死亡率的降低有高度相关性。[21]

早发冠心病 (CAD) 的家族史

指家族成员中有低龄(男性小于55岁，女性小于65岁)冠状动脉疾病患者。家族史包括一级亲属中有心肌梗死、心源性猝死、主动脉夹层、经皮冠状动脉介入治疗或接受过冠状动脉旁路移植术史。先天（原发性）脂蛋白代谢异常是这类疾病形成的主要原因之一。体检发现，该类患者大多有皮肤黄色素瘤、脂血性视网膜（视网膜血管中脂质的沉积）或肌腱黄瘤。在 NSTEMI 急性发作时，有无家族史对治疗并无帮助，但存在家族史会增高 NSTEMI 的发生概率，与急性冠状动脉综合征患者 30 天心脏事件的发生风险增高有关。[1]

年龄＞65 岁

入院临床主要诊断为非ST段抬高型心肌梗死的人群中，60%为年龄>65岁的老年人。[22]从1990至1999年，非ST段抬高型心肌梗死患者的平均年龄从65岁上升到了68岁。[8]老年人患潜在冠状动脉疾病或多支冠状动脉疾病的危险较高。老年患者不良结局的危险高于年轻患者。[1]

高血压

急性冠状动脉综合征患者转归不良的一个重要危险因素。[1]在首次发生心肌梗死的患者中，约69%的患者血压>140/90 mmHg 。[5]在美国,高血压是冠状动脉疾病最普遍的危险因素之一。约 30% 的美国人血压＞140/90 mmHg，使其心肌梗死发生风险增高。[5]有效地控制血压可以大大降低心脑血管事件、心力衰竭及未来发生心肌梗死的危险。[5]高血压能够导致心室肥厚，内皮功能紊乱或受损，促进冠状动脉粥样硬化，这些均导致患者容易发生心脏事件。

肥胖及代谢综合征的表型

评估表明，西方国家半数以上成年人将会超重或肥胖。[23]过量的卡路里摄入导致低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇和甘油三酯水平上升。肥胖与代谢综合征（腹型肥胖合并高血脂、高血压和胰岛素抵抗）使该人群易患冠状动脉病。[23][24][25]为给血管丰富的脂肪组织供血，心输出量与血流量均需大幅提升。肥胖常伴有舒张期功能障碍，并强烈刺激左心室肥大。[24]脂肪组织分泌的脂肪因子及其他激素均与炎症反应和动脉粥样硬化高度相关。

缺乏体力活动

缺乏体育活动患冠状动脉疾病的相对危险度为1.5～2.4，与高胆固醇、高血压、吸烟的危险增加幅度相当。[26]体育运动有抗动脉粥样硬化、心理、抗血栓形成、抗缺血和抗心律失常的作用，这种作用在冠状动脉疾病的一级和二级预防中很重要。[27]规律的体育锻炼能够有效提高心肺功能，降低心肌需氧量。最终达到降低非ST段抬高型心肌梗死发病率、冠状动脉疾病危险以及死亡率的目的。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 此外，长期规律的体育活动还能有效降低血压，降低血脂水平，控制肥胖，提高胰岛素敏感性，降低炎症、压力和肾上腺素活性。[27]

吸食可卡因

在年龄介于 18 和 45 岁之间的人群中，多达 25% 的急性心肌梗死 (MI) 由可卡因导致。可卡因使用者一生中出现非致命心肌梗死的几率是非使用者的 7 倍。[28]在使用可卡因过后的一小时内，MI 的风险是基线风险的 24 倍。除了对心率和动脉压的直接影响外，原因可能还有可卡因诱发的冠状血管痉挛和血栓形成。可卡因也对心肌产生直接毒性。[1]

抑郁症

对于身体健康的人来说，这是心肌梗死的独立预测因素。[29][30]

支架内血栓形成或再狭窄

支架血栓形成或支架内再狭窄均有可能导致 ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛。支架内血栓形成及再狭窄均有复杂的成因、诱因、病理生理学特征及危险因素。重要的是，已置入支架（药物洗脱支架及金属裸支架）的患者如果停用抗血小板药物，将有可能引发急性冠状动脉综合征。[31]

慢性肾脏疾病

慢性肾脏病患者发生非ST段抬高型心肌梗死的危险较高，且非ST段抬高型心肌梗死后预后较差。

手术治疗（包括手术期间及手术后期）

非ST段抬高型心肌梗死是所有手术或非手术治疗的常见并发症。手术种类、患者危险因素、既往病史均有可能导致术后出现非ST段抬高型心肌梗死。临床通常表现为手术治疗结束后几天内心脏标志物水平提升。术前风险评估或其他降低心肌缺血/负荷风险的措施都可预防该并发症的发生，或有助于实现早发现和早治疗。[32]

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