BMJ Best Practice

治疗步骤

初始评估的目的是缓解疼痛，确定和治疗威胁生命的不稳定情况，然后将患者收入院以进一步治疗和观察。[1]治疗的目的是缓解心肌缺血，预防以后的血栓形成和栓塞，纠正血液动力学异常。所有患者都应根据病史、查体、心电图结果和心脏标志物进行早期危险评估。

初步处理

所有患者都适合初始医学治疗，并根据危险分层选择不同药物。

氧气

所有患者均需要使用脉搏血氧测量血氧饱和度。[1]虽然在过去会对所有患者常规给予吸氧，但并没有证据支持这一实践操作。[50]此外，ST 段抬高型心肌梗死应用空气与氧气 (Air Versus Oxygen in ST-elevation MyocarDial Infarction, AVOID) 研究的结果已经显示，常规辅助吸氧可能增加心肌梗死的面积，增高 ST 段抬高型心肌梗死患者（但无缺氧）复发性心肌梗死和心律失常的发生率。[51]相关指南现在建议，辅助氧疗仅适用于低氧血症（动脉氧饱和度＜90%）的患者或存在呼吸窘迫或低氧血症其他高风险特征的患者。[1][4]

抗血小板疗法

所有疑似患有急性冠状动脉综合征的患者应立即服用阿司匹林，除非有禁忌证或已服用过。[1]提供入院前急救服务的医疗保健人员应同样对怀疑患急性冠状动脉综合征的胸痛患者给予阿司匹林（嚼服），除非患者有禁忌证或已经服用过阿司匹林。[1]之后按照每日维持剂量继续阿司匹林治疗。[1]证据 A作为不可逆 COX-1 抑制剂，阿司匹林可抑制血栓素 A2 生成从而防止血小板聚集，并降低不稳定型心绞痛患者或急性心肌梗死患者的死亡率和非致死性心肌梗死发病率。[52][53][53]阿司匹林被证实可使未来冠状动脉事件的发生率降低 30-51%。[54]与低剂量阿司匹林相比，高剂量阿司匹林可增高出血风险，而结局无改善。[1]

类似地，P2Y12 受体抑制剂（例如氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷）适用于非 ST 段抬高型心肌梗死的早期住院治疗，可有效抑制血小板黏附、激活和聚集。P2Y12 受体抑制剂可降低发病率和死亡率，但可引起出血风险增高。[55][56]替卡格雷和普拉格雷属于新型 P2Y12 药物，已经有试验显示比氯吡格雷起效更快、疗效更佳。[1][57]然而，与氯吡格雷相比，使用这两种 P2Y12 药物时的出血风险也会增高。[58][59]所有患者都应给予P2Y12受体抑制剂和阿司匹林的双重抗血小板治疗。对于阿司匹林不耐受者或存在禁忌证的患者，可给予一种 P2Y12 受体抑制剂替代阿司匹林，但是不可同时给予两种不同的 P2Y12 受体抑制剂。氯吡格雷或替卡格雷对无创和有创治疗患者均适用，普拉格雷只推荐用于接受有创治疗患者，因为目前数据均来自接受经皮介入治疗的患者。[60]选择较新药物时，噻氯匹定的不良反应（即中性粒细胞减少和很少见的血栓性血小板减少性紫癜）完全限制了其应用。虽然已观察到对氯吡格雷的反应减弱，但是很少有资料可以帮助临床医生选择一种新型 P2Y12 受体抑制剂，如替卡格雷、普拉格雷来替代氯吡格雷。可检测患者的基因型，确定缺陷等位基因携带者，该缺陷可以限制产生氯吡格雷活性代谢物的能力，但其在临床管理中的作用仍在研究中。

临床医生需要选择合适的治疗方案，权衡一种新药起效更快、抗血小板作用更强的优势，以及对出血危险的影响（特别是既往有短暂性脑缺血发作或卒中的患者）。不管选择何种 P2Y12 受体抑制剂，多数患者都应尽快给予负荷剂量，之后继续给予维持剂量至少 12 个月。[61]需要注意的是，如果预期紧急实施或计划在 5-7 天内实施冠状动脉旁路移植术，则不应使用 P2Y12 受体抑制剂，因此可能有必要延迟使用 P2Y12 受体抑制剂，直至诊断性血管造影阐明是否适用早期冠状动脉旁路移植术。对于在出现临床表现前接受长期氯吡格雷治疗的患者，有证据表明，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 时再次使用氯吡格雷负荷剂量可减少围手术期心肌梗死的发生。[62]

对于 PCI 前未接受口服 P2Y12 抑制剂或糖蛋白 IIb/IIIa 的患者，可考虑给予坎格雷洛作为辅助药物，以降低围手术期心肌梗死、支架内血栓形成和反复冠状动脉血运重建的风险。坎格雷洛是一种静脉使用、直接作用的血小板二磷酸腺苷 (ADP) P2Y12 抑制剂，具有快速起效和可逆的作用。[63]

疼痛缓解

所有患者的初始管理都应包括缓解疼痛。舌下含服硝酸甘油可减少心肌需氧量，增加心肌供氧量。如果最近使用过5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非），则不可使用硝酸甘油；如果收缩压小于90 mmHg或怀疑存在右心室梗死，也不应该使用。对于间隔5 min舌下含服硝酸甘油片或使用喷雾剂3次仍不能缓解症状的患者，推荐静脉输注硝酸甘油。证据 C如果患者对 3 次舌下含服硝酸甘油没有反应或尽管给予了足够的抗心肌缺血治疗仍有复发症状，则在无禁忌证时，可静脉使用吗啡。[1]吗啡导致血管舒张并可能降低心率（通过增强迷走神经张力）和收缩压，从而进一步降低心肌需氧量。如果有硝酸甘油禁忌证，应使用吗啡替代硝酸甘油。有限的数据（主要是观察性研究）调查了吗啡在 NSTEMI 治疗中的使用，显示有潜在的安全性问题，因此应谨慎使用。[64]一项随机双盲试验发现，在心肌梗死患者中，吗啡可以延迟和减弱替格瑞洛的暴露和作用。[65]

β 受体阻滞剂

除非有禁忌证，所有患者都推荐常规使用口服 β 受体阻滞剂。证据 C禁忌证包括心率＜60 bpm、收缩压＜100 mmHg、中或重度左心室功能衰竭、心电图 PR 间期＞0.24 s、二或三度心脏传导阻滞、活动期哮喘或反应性气道疾病、严重的慢性阻塞性肺病、低血压、右心室梗死和心源性休克。关于有心肌梗死危险或进展中心肌梗死的随机研究显示使用β受体阻滞剂治疗可以降低发展为心肌梗死的几率。[66][67]缺乏急性期使用不同β受体阻滞剂的对比研究。但是，没有内在拟交感神经活性的β受体阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔和阿替洛尔）更好。选择长期使用β受体阻滞剂通常取决于临床医生对药物的熟悉程度。目标静息心率是50～60次/min。

钙-通道阻滞剂

对于给予足够量的硝酸盐和β受体阻滞剂后仍持续存在或再发缺血症状的患者，或者不能耐受β受体阻滞剂的患者，可以使用钙通道阻滞剂。[1]虽然钙通道阻滞剂经常使用，但是有高质量的证据表明，在降低不稳定型心绞痛患者的死亡率或心肌梗死率方面，其效果并不优于对照。证据 C急性心绞痛患者可以紧急使用钙通道阻滞剂，如果停用后没有再发心绞痛或使用这些药物的其他适应证（即高血压），则不需要继续使用这些药物。用药24 h后，医生可以酌情开始逐步减量。短效的二氢吡啶（如硝苯地平）应当避免在没有足量使用β受体阻滞剂的情况下使用，因为可能与不良结局相关。[1]严重左心室功能不全者应避免使用维拉帕米或地尔硫卓。[1]在英国，钙通道阻滞剂不常规应用于添加治疗，除非β受体阻滞剂不耐受或有禁忌证。

有创治疗或保守治疗的选择

一旦开始初始管理，就应该选择患者是采取有创方法还是采用无创方法。应根据患者的个体情况决定采用有创治疗或者药物治疗。[68]指南推荐对高危患者在可能的情况下常规进行早期（12～24 h）冠状动脉造影和动脉造影指导下的血运重建，除非患者有严重的合并症，包括癌症或终末期肝脏疾病，或者有明显的临床禁忌证，如急性或慢性（慢性肾脏病4级或更高级）肾功能衰竭或多器官衰竭。[1][69][70] 但是，有越来越多的新数据、系统评价以及专家意见质疑常规有创治疗对比选择性有创治疗的获益情况，特别是在低危患者中；这是非 ST 段抬高型心肌梗死中正在发展的领域。[1][71][72][73][74][75][76]

指南推荐在有以下高危特征的情况下，适宜进行有创治疗:[1][4] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 尽管采取了强化药物治疗，在休息或低强度活动下仍反复发作心绞痛或心肌缺血

  • 与心肌梗死一致的心脏生物标志物（肌钙蛋白 T 或 I）水平升高和降低

  • 新的或动态 ST-T 波改变

  • 心力衰竭的体征或症状（肺水肿、S3 奔马律），或新出现或恶化的二尖瓣反流

  • 无创检查有高危发现

  • 血流动力学不稳定

  • 危及生命的心律失常，如持续的室性心动过速或心脏停搏

  • 6个月内曾行经皮冠状动脉介入治疗

  • 曾行冠状动脉旁路移植术

  • 高危评分（即TIMI、GRACE评分）

  • 轻至中度肾功能不全

  • 糖尿病

  • 左心室功能下降（射血分数小于40%）。

需要注意的是，这些标准与死亡危险分层不完全一致。

对于部分患者，特别是没有以上高危特征、危险评分低的患者，可能适合采用保守的早期药物治疗策略。指南和资料建议，部分患者不能从早期有创治疗中获益，医生应谨慎考虑。[69][70]例如，对于低危的非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者，常规早期有创治疗并未显示出优于保守治疗。[77]虽然传统上许多临床试验不会纳入老年患者，但新出现的数据表明，该群体可从有创治疗策略中至少获得同等的益处。[78][79][80]

有创方法

抗凝治疗（皮下注射低分子量肝素、静脉内应用普通肝素或其他药物如磺达肝癸钠或比伐卢定）应在刚诊断为非ST段抬高型心肌梗死的时候就开始应用。证据 A抗凝药与已经开始使用的抗血小板药物（即阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂）一起应用。如果磺达肝癸钠在冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗中应用，指南建议加用普通肝素。[1]如果有禁忌证，不应使用抗凝药：即有大出血、药物不良反应史或肝素诱导的血小板减少症史。证据 A

在诊断性血管造影之前（即上游），就应开始抗血小板和抗凝治疗。高危患者（例如肌钙蛋白阳性患者）可考虑三联抗血小板治疗，包括在一种 P2Y12 受体抑制剂、阿司匹林和抗凝药中增加静脉用 GP IIb/IIIa 抑制剂证据 A；然而，高危出血患者应避免使用。[1]虽然指南建议在 NSTEMI 中使用 GP IIb/IIIa 抑制剂，但其常规应用的最乐观的证据水平也较弱，特别是来自随机试验的结果有冲突。[81][82]

经皮冠状动脉介入治疗包括血管造影联合支架置入或其他可以缓解冠状动脉狭窄或闭塞的新技术。[83]经皮冠状动脉介入治疗并发症包括介入治疗导致的心肌梗死，冠状动脉穿孔、夹层或破裂，心包压塞，恶性心律失常，胆固醇栓塞，以及入路部位出血。造影剂诱导的肾病是常见的潜在严重并发症，特别是在基线肾功能损害患者中。[84]早期和晚期支架内血栓形成是灾难性的并发症。

保守方法

在最早诊断（或怀疑）非 ST 段抬高型心肌梗死的时候，就应该在阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂基础上加用抗凝治疗，并且持续应用至少 48 小时，直至出院和/或症状可接受和客观标志物趋向正常。[85]根据临床医生的选择使用药物剂型，包括皮下注射低分子量肝素、静脉用普通肝素、或磺达肝癸钠。

病情稳定后的长期管理

长期治疗包含一些药物和非药物策略。心脏康复是一个整体规划，为心脏病发作生存者提供改变行为和提高生存机会所需的工具、动力和支持。心脏康复通常采用团体治疗，在提供情绪支持的同时，监督和促进有益的活动。心脏康复的目的是：

  • 增加功能

  • 戒烟

  • 调整血脂和脂蛋白

  • 减轻体重、减少脂肪蓄积

  • 降低血压

  • 提高心理社会健康

  • 防止疾病进展并提高斑块稳定性

  • 恢复和维持最佳的身体、心理、情绪、社会和职业功能。

出院和经门诊医生认可后就应开始心脏康复。基本处方应当包括每周4~5次有氧和负重运动，每次>30 min。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 体力活动有触发再发心肌梗死的危险。但是，通过整体规划可以使这种危险降低并最小化（并治疗这种危险）。

药物策略包括以下几方面。

  • 若患者可以耐受且无禁忌证，阿司匹林应无限期持续小剂量用药。

  • 应持续使用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月。对阿司匹林过敏的患者，建议长期使用P2Y12受体抑制剂。[1][86][87]

  • 应无限期持续使用口服 β 受体阻滞剂，特别是在左心室功能下降的患者中。

  • 不管胆固醇水平如何，若无禁忌证，所有的非 ST 段抬高型心肌梗死患者都应在院内开始高强度他汀类药物治疗（若不属于高强度他汀类药物治疗的适当人选，则采用中等强度）。[88]两项试验证实，在接受经皮冠状动脉介入治疗12 h内使用阿托伐他汀的患者结局较好，非ST段抬高型心肌梗死患者早期使用可能获益。[89][90] 高强度他汀的定义是每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇>50%，而中等强度他汀是指每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇30% ～50%。他汀治疗对高脂血症、糖尿病、既往心肌梗死或冠状动脉疾病患者尤为重要。他汀抑制了胆固醇合成的限速步骤。除降低低密度脂蛋白胆固醇以外，还可以减轻血管炎症，改善内皮功能以及减少血栓形成。[21]也可考虑在他汀类药物方案中加用依折麦布达到更低的低密度脂蛋白胆固醇目标值。[20][91]对于需要额外降低 LDL（LDL-C 降低＜50%；如果 LDL-C≥2.59 mmol/L [≥100 mg/dL] 也可考虑）的患者，也可考虑将 9 型前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin (PCSK9) 抑制剂、alirocumab 和 evolocumab 加入到最大可耐受他汀类药物治疗。[92][93]

  • 存在左心室收缩功能不全（射血分数＜40%）、心力衰竭、高血压、糖尿病、稳定性慢性肾病或其他高危特征（如持续心肌缺血合并心力衰竭恶化）、第三心音奔马律、新发的或加重的二尖瓣反流或血液动力学不稳定，无明显心源性休克的所有患者都应使用血管紧张素转换酶抑制剂。[1][94][95][96][4] 24 h后就开始。目标血压至少＜140/90 mmHg（包括慢性肾病或糖尿病患者）。[97]若血管紧张素转换酶抑制剂不耐受，可使用血管紧张素 II 受体拮抗剂。[98][99]

  • 在所有左心室功能障碍（射血分数≤40%）、有糖尿病病史或充血性心力衰竭证据（第三心音奔马律、啰音）的患者中，应使用醛固酮拮抗剂（例如依普利酮）。应在接受目标剂量血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂的患者开始给药治疗。男性血清肌酐＞221 μmol/L (2.5 mg/dL) 或女性＞177 μmol/L (2.0 mg/dL) 的患者，以及高钾血症患者（钾＞5.0 mmol/L [5.0 mEq/L]），不应采用醛固酮阻滞治疗。[100]

  • 对于有血栓形成复发高风险的非 ST 段抬高型心肌梗死患者，出院时某些患者可能需要使用口服抗凝药。目前正在评估几种有望替代华法林的新药，特别是直接凝血酶抑制剂，例如达比加群和利伐沙班。[101]虽然在抗血小板治疗中加入直接凝血酶和凝血因子 Xa 抑制剂可能适度减少缺血事件，但结果也表明可能增加大出血的发生危险，特别是在增加至阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗中时。[102]已证实低剂量利伐沙班用于心肌梗死后患者，可以减少将来急性冠状动脉综合征发生率，且缺血性和出血性事件的发生率更低。[103][104]已在一些国家获得批准，但未在美国获得批准。

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