治疗流程
请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同： 参见免责声明
第一选择
阿司匹林耐受
阿司匹林 : 单剂量口服150～300 mg，之后75 mg/次，每日1次
-- 和 --
氯吡格雷 : 负荷剂量300～600 mg口服，之后75 mg/次，每日1次
或
替卡格雷 : 负荷剂量180 mg口服，之后90 mg/次，每日2次
或
普拉格雷 : 负荷剂量60 mg口服，之后10 mg/次，每日1次
或
阿司匹林不耐受
氯吡格雷 : 负荷剂量300～600 mg口服，之后75 mg/次，每日1次
或
替卡格雷 : 负荷剂量180 mg口服，之后90 mg/次，每日2次
或
普拉格雷 : 负荷剂量口服60 mg，之后每日口服10 mg一次
所有患者均需要使用脉搏血氧测量血氧饱和度。[1]仅对动脉氧饱和度＜90%、呼吸窘迫或有其他低氧血症高危特征的患者应当给予辅助吸氧。[1][4]
所有患者都应给予阿司匹林和 P2Y12 受体抑制剂的双重抗血小板治疗。对于阿司匹林不耐受者或存在禁忌证的患者，可单独给予一种 P2Y12 受体抑制剂，但是不应同时给予两种不同的 P2Y12 受体抑制剂。氯吡格雷或替卡格雷对无创和有创治疗患者均适用，普拉格雷只推荐用于有创治疗患者，因为目前数据均来自接受经皮介入治疗的患者。[60]
对临床怀疑或诊断急性冠状动脉综合征的患者应当使用阿司匹林并长期持续。证据 A提供入院前急救服务的医疗保健人员应尽快给予患者单负荷剂量的阿司匹林，除非患者有禁忌证或已经服用过阿司匹林。[1][69]
与低剂量阿司匹林相比，高剂量阿司匹林可增加出血风险，而结局无改善。[1]
P2P12受体抑制剂负荷剂量应当在患者入院时尽早给予，之后应当维持剂量用至12个月。[105]证据 A一项试验表明急性心肌梗死治疗中氯吡格雷与阿司匹林联用，每治疗1000例可预防10例主要血管事件。[106]P2Y12 受体抑制剂可降低发病率和死亡率，但可引起出血风险增加。[55][56]替卡格雷和普拉格雷属于新型 P2Y12 制剂，已经有试验显示比氯吡格雷起效更快、疗效更好，但出血风险增加。[1][57]
注意，如果需要紧急行冠状动脉旁路移植术，或计划5～7 d内进行该项手术，不推荐使用P2Y12受体抑制剂。因此，可能有必要延迟使用P2Y12受体抑制剂，直至造影诊断明确是否需要行早期冠状动脉旁路移植术。
对于在出现临床表现前接受长期氯吡格雷治疗的患者，有证据表明，经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 时再次使用氯吡格雷负荷剂量可减少围手术期心肌梗死的发生。[62]
关于质子泵抑制剂与氯吡格雷之间相互作用的资料相互矛盾，因此监管机构广泛警告这两种药物联用。在针对联合使用氯吡格雷与质子泵抑制剂患者的回顾性临床研究中，效力较弱的数据资料表明，患者血小板检测反应性降低，且结局更差。唯一的大规模随机试验的结果与这些早期观察不一致，发现这两类药物同时使用并没有增加危险。建议对有 NSTEMI 病史且需要三联方案治疗的患者使用质子泵抑制剂，特别是当有消化道出血史时。指南没有充分讨论这一争议性问题，建议医生根据临床情况斟酌判断。[107]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
硝酸甘油喷雾（经舌） : 400～800 μg（喷1~2下），每5分钟1次，最多3个剂量
或
三硝酸甘油酯 : 每5分钟舌下含服0.3～0.6 mg，最多3个剂量
第二选择
三硝酸甘油酯 : 静脉注射起始剂量5 µg/min，根据反应情况每3～5分钟增加剂量5～20 µg/min，最大剂量200 µg/min
第三选择
硫酸吗啡 : 需要时2～5 mg静脉注射，每5～30分钟1次
和
三硝酸甘油酯 : 静脉注射起始剂量5 µg/min，根据反应情况每3～5分钟增加剂量5～20 µg/min，最大剂量200 µg/min
或
硫酸吗啡 : 需要时2～5 mg静脉注射，每5～30分钟1次
硝酸甘油禁忌证：近期使用磷酸二脂酶-5抑制剂（如西地那非）；收缩压<90 mmHg或考虑有右心室梗死。
静脉输注硝酸甘油指征：3次舌下含服硝酸甘油未能缓解疼痛。证据 C
如果硝酸甘油无效应当尽早使用吗啡,它除了有镇痛和抗焦虑作用外，还有改善血液动力学的作用，对不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者有潜在益处。
吗啡可使血管扩张，降低心率（通过增加迷走神经张力）和收缩压，以降低心肌需氧量。[1]若硝酸甘油无效或禁忌使用，则若无禁忌证时，可将吗啡作为代替药物使用。有限的数据（主要是观察性研究）调查了吗啡在 NSTEMI 治疗中的使用，显示有潜在的安全性问题，因此应谨慎使用。[64]一项小型、随机、双盲试验发现，在心肌梗死患者中，吗啡可以延迟和减弱替格瑞洛的暴露和作用。[65]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
美托洛尔 : 50-100 mg，口服（常释型），每日两次
或
阿替洛尔 : 50~100 mg/天，口服
或
普萘洛尔 : 180-320 mg/天（速释型），分 3-4 次经口给药
除非有禁忌证，否则所有患者均适用口服 β 受体阻滞剂。证据 C
如果没有即刻开始治疗，发作后几天内应当开始使用 β 受体阻滞剂，并且应无限期持续用药，特别是在左心室功能下降的患者中。
β 受体阻滞剂的禁忌证包括心率＜60 bpm、收缩压＜100 mmHg、中度或重度左心室功能衰竭、心电图上 PR 间期＞0.24 s、二度或三度心脏传导阻滞、活动期哮喘或气道反应性疾病、严重慢性阻塞性肺病、低血压、右心室梗死和心源性休克。[1][66][67]
关于有心肌梗死危险或进展中心肌梗死的随机研究显示使用β受体阻滞剂治疗可以降低发展为心肌梗死的几率。[66][67]缺乏急性期使用不同β受体阻滞剂的对比研究。但是，没有内在拟交感神经活性的β受体阻滞剂（如美托洛尔、普洛萘尔和阿替洛尔）是首选。
选择长期使用一种β受体阻滞剂取决于临床医生对药物的熟悉程度。目标静息心率为50～60 次/min。[1]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
地尔硫䓬 : 30-90 mg 口服（速释型），每日四次
或
维拉帕米 : 口服80～120 mg/次（速释型），每日3次
或
氨氯地平 : 5 至 10 mg，口服，每日一次
可用于给予足量硝酸酯和β受体阻滞剂仍有持续或再发缺血症状的患者，或者不能耐受β受体阻滞剂的患者。[1]尽管这类药物经常使用，但与对照比较并不能有效降低不稳定型心绞痛患者的死亡率或心肌梗死发生率。证据 C
急性心绞痛患者可以紧急使用钙通道阻滞剂，如果停用后没有再发心绞痛或使用这些药物的其他适应证（即高血压），则不需要继续使用这些药物。24 h后可由临床医生判断开始逐渐减量。
短效的二氢吡啶（如硝苯地平）应当避免在没有足量使用β受体阻滞剂的情况下使用，因为可能与不良结局相关。[1]
严重左心室功能不全者应避免使用维拉帕米或地尔硫卓。[1]在英国，钙通道阻滞剂不作为常规额外治疗，除非不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌证。
最近的指南建议高危患者除非严重合并症，应常规（12～24 h）早期行冠状动脉造影和造影指导的血运重建。但是，这些指南发布后，有更多新数据、系统评价以及专家意见质疑常规有创治疗对比选择性有创治疗的获益情况，特别是在低危患者中，这是非 ST 段抬高型心肌梗死中正在发展的领域。[81][82][108][74]
对有以下任何高风险特征者，建议采用有创治疗方案 [ 
]：虽经强化药物治疗，在静息或低活动水平时仍反复发作心绞痛或缺血；心脏生物标志物升高（肌钙蛋白 T 或 I）；新出现的或推测新出现的 ST 段压低；心力衰竭体征或症状，或者新发或恶化的二尖瓣反流；无创检查有高风险发现；血流动力学不稳定；持续室性心动过速；6 个月内进行过经皮冠状动脉介入治疗；既往行冠状动脉旁路移植术 (CABG)；高风险评分（即，TIMI 和 GRACE）；左心室功能下降（射血分数＜0.40）。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
肝素 : 初始静脉推注60 U/kg，之后12～15 U/kg/h输注，依据目标活化部分凝血活酶时间（aPTT） 50～75 s调整剂量
或
依诺肝素 : 初始静脉推注30 mg，之后1 mg/kg皮下注射，每12小时1次
或
达肝素 : 120 U/kg皮下注射每12小时1次，最大10 000 U/次，每天2次
或
磺达肝癸 : 2.5 mg，皮下注射，每天一次
-- 和 --
肝素 : 50-60 U/kg 静脉推注，PCI 中单剂量给药
或
比伐卢定 : 初始静脉推注0.75 mg/kg，治疗过程中至术后4 h以1.75 mg/kg/h静脉输注，如果需要，可以0.2 mg/kg/h 继续维持20 h
或
比伐卢定 : 初始静脉推注0.75 mg/kg，治疗过程中至术后4 h以1.75 mg/kg/h静脉输注，如果需要，可以0.2 mg/kg/h 继续维持20 h
抗凝治疗可以使用皮下注射低分子量肝素 (LMWH)（例如依诺肝素）、静脉使用普通肝素 (UFH) 或磺达肝癸钠，无论初始治疗策略如何，整个住院过程中均可继续治疗，或者直至进行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)。[110]如果患者将接受药物治疗，且无 PCI 计划，则可以单独使用磺达肝素。不过，对于接受 PCI 的患者，应加用普通肝素 (UFH) 或比伐芦定以避免导管血栓形成。比伐卢定仅用于将采取早期介入治疗的患者中。[1]
普通肝素和低分子量肝素均为凝血酶抑制剂。证据 A与肝素一样，其发挥作用的机制是通过与抗凝血酶 III 结合以增强其抗凝作用。
普通肝素和低分子量肝素禁忌用于大出血、有药物不良反应史或肝素诱导性血小板减少症患者中。
应在依诺肝素或磺达肝癸钠给药前评估肌酐清除率。重度肾功能损害患者（肌酐清除率 ＜30mL/min）应首先考虑使用普通肝素，而不是依诺肝素，或者该类患者可能需要减少剂量。重度肾功能损害患者禁忌使用磺达肝癸钠。
比伐卢定是水蛭素类似合成物，可逆性地与凝血酶结合，抑制血块结合凝血酶，可用于肝素诱导性血小板减少症患者，或者作为 UFH 加 GPIIb/IIIa 抑制剂的代替药物用于 PCI 中。[111]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
阿昔单抗 : 初始静脉推注0.25 mg/kg，之后以 0.125 μg/kg/min静脉输注12 h, 最大剂量10 µg/min。
或
依替巴肽 : 经皮冠状动脉介入治疗开始时静脉推注180 µg/kg，之后以 2 μg/kg/min静脉输注18～24 h，并在首次静脉推注10 min后再次静脉推注180 µg/kg。
或
替罗非班 : 0.4 μg/kg/min静脉输注30 min, 之后0.1 μg/kg/min
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合。 [ ] 这是血小板聚集和血栓形成前的最后阶段。
如果患者就诊后预计马上行冠状动脉介入治疗，最好使用阿昔单抗[112] 或递增剂量的依替巴肽。[113] [ ]
若在导管介入检查中计划使用 GP IIb/IIIa 抑制剂作为上游用药，则替罗非班[95]或依替巴肽[113]是首选药物。[114]
肌钙蛋白阳性、无高出血风险患者可考虑在一种 P2Y12 受体抑制剂、阿司匹林和抗凝药中加用静脉用 GP IIb/IIIa 抑制剂。[1]对于在 NSTEMI 中常规使用 GP IIb/IIIa 抑制剂，随机试验结果互相冲突，最乐观的证据水平也较弱。[81][82][115]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
坎格雷洛 : 起始剂量 30 μg/kg，静脉推注（在 PCI 之前），然后立即以 4 μg/kg/分钟静脉输注，持续至少 2 小时或在干预期间持续输注（以较长者为准），输注最长持续时间不超过 4 小时
对于经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 前未接受口服 P2Y12 抑制剂或糖蛋白 IIb/IIIa 的患者，可考虑给予坎格雷洛作为辅助药物，以降低围手术期心肌梗死、支架内血栓形成和反复冠状动脉血运重建的风险。坎格雷洛是一种静脉使用、直接作用的血小板二磷酸腺苷 (ADP) P2Y12 抑制剂，具有快速起效和可逆的作用。[63]
应在 PCI 前开始使用坎格雷洛。
输注坎格雷洛后，患者应转为口服 P2Y12 抑制剂。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
肝素 : 初始静脉推注60 U/kg，之后12～15 U/kg/h输注，依据目标活化部分凝血活酶时间（aPTT ）50～75 s调整剂量。
或
依诺肝素 : 初始静脉推注30 mg，之后1 mg/kg皮下注射，每12小时1次
或
达肝素 : 120 U/kg皮下注射每12小时1次，最大10 000 U/次，每天2次
或
磺达肝癸 : 2.5 mg皮下注射，每日1次，共8 d
抗凝治疗可以采用皮下注射低分子量肝素 (LMWH)（例如依诺肝素）或静脉用普通肝素 (UFH) 或者磺达肝癸钠。
抗凝药禁忌用于大出血、有药物不良反应史或肝素诱导性血小板减少症患者中。
应在依诺肝素或磺达肝癸钠给药前评估肌酐清除率。重度肾功能损害患者（肌酐清除率 ＜30mL/min）应首先考虑使用普通肝素，而不是依诺肝素，或者该类患者可能需要减少剂量。重度肾功能损害患者禁忌使用磺达肝癸钠。[1]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
阿司匹林耐受
阿司匹林 : 75 mg 口服，每天 1 次
-- 和 --
氯吡格雷 : 75 mg 口服，每天 1 次
或
替卡格雷 : 90 mg，口服，每日二次
或
普拉格雷 : 10 mg，每日口服一次
或
阿司匹林不耐受
氯吡格雷 : 75 mg 口服，每天 1 次
或
替卡格雷 : 90 mg，口服，每日二次
或
普拉格雷 : 10 mg，每日口服一次
能够耐受阿司匹林的患者应当无限期持续使用低剂量阿司匹林。另外，对于单纯药物治疗（无支架置入）或置入金属裸支架 (BMS) 的患者，应继续使用 P2Y12 受体抑制剂，可长达 12 个月，置入药物洗脱支架 (DES) 的患者应至少使用 12 个月。[61]氯吡格雷或替卡格雷对无创和有创治疗患者均适用，普拉格雷只推荐用于有创治疗患者，因为目前数据均来自接受经皮介入治疗的患者。[60]
对于阿司匹林不耐受的患者，或有其他禁忌证者，可以单独使用一种P2Y12受体抑制剂，并也应当持续使用。不可同时使用两种不同的P2R12受体抑制剂。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
美托洛尔 : 100 mg，口服（常释型），每日两次
或
阿替洛尔 : 50 mg，口服，每日二次
或
卡维地洛 : 12.5 mg，口服，每日两次，持续 2 日，随后 25 mg，每日两次
应无限期持续使用口服 β 受体阻滞剂，特别是在左心室功能下降的患者中。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
高强度他汀类药物治疗
阿托伐他汀 : 40~80 mg，口服，每日一次
或
高强度他汀类药物治疗
瑞舒伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日 1 次
第二选择
中等强度他汀类治疗
阿托伐他汀 : 10-20 mg，口服，每日一次
或
中等强度他汀类治疗
瑞舒伐他汀 : 5 至 10 mg，口服，每日一次
或
中等强度他汀类治疗
洛伐他汀 : 40 mg ，口服，每日一次
或
中等强度他汀类治疗
氟伐他汀 : 40mg（速释型）口服，每日2次；80mg（缓释型）口服，每日1次
或
中等强度他汀类治疗
辛伐他汀 : 20-40 mg，口服，每日 1 次
更多或
中等强度他汀类治疗
普伐他汀 : 40~80 mg，口服，每日一次
或
中等强度他汀类治疗
匹伐他汀 : 2~4 mg，口服，每日1次
急性冠状动脉综合征的所有患者在出院前均应当给予他汀治疗。[117]
不管胆固醇水平如何，若无禁忌证，所有的非 ST 段抬高型心肌梗死患者都应接受高强度他汀类药物治疗（若不属于高强度他汀类药物治疗的适当人选，则采用中等强度）。[88]高强度他汀指每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇>50%，而中等强度他汀指每日剂量可降低低密度脂蛋白胆固醇30% ～ 50%。
他汀治疗对高脂血症、糖尿病、既往心肌梗死或冠状动脉疾病患者尤为重要。他汀抑制了胆固醇合成的限速步骤。除降低低密度脂蛋白胆固醇以外，还可以减轻血管炎症，改善内皮功能以及减少血栓形成。[21]
需要观察患者是否出现黄疸、精神萎靡、乏力和嗜睡。[118]
检测肝功能障碍最好使用分馏血胆红素测定，不使用丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天冬氨酸氨基转移酶（AST）。如果有证据发现肝损伤，应当停用他汀。如果ALT或AST超过正常值高限3倍以上，重复检测仍在该水平，还没有必要停用他汀。[118]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
依那普利 : 口服，2.5 mg/次，每日1次，使用48 h，以后逐渐增加到10 mg/次每日2次
或
赖诺普利 : 口服，5 mg/次，每日1次，使用48 h，之后5～10 mg/次每日1次
或
卡托普利 : 心肌梗死后第3天开始，口服，6.25 mg/次，每日3次，逐渐增加到50 mg/次每日3次。
第二选择
缬沙坦 : 起始剂量 20 mg，口服，每日两次，然后逐渐增加剂量至 160 mg，每日两次
或
氯沙坦 : 起始剂量 50 mg，口服，每日一次，逐渐增加剂量至 100 mg，每日一次
或
坎地沙坦 : 起始剂量 4 mg，口服，每日一次，逐渐增加剂量至 32 mg，每日一次
存在左心室收缩功能不全（射血分数＜40%）、心力衰竭、高血压、糖尿病、稳定性慢性肾病或其他高危特征（如持续心肌缺血合并心力衰竭恶化）、第三心音奔马律、新发的或加重的二尖瓣反流或血液动力学不稳定，无明显心源性休克的所有患者都应使用血管紧张素转换酶抑制剂。
若血管紧张素转换酶抑制剂不耐受，可使用血管紧张素 II 受体拮抗剂。[119]
血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂可于心肌梗死后 24 小时开始使用。
目标血压至少＜140/90 mmHg（包括慢性肾病或糖尿病患者）。[97]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
依普利酮 : 起始剂量 25 mg，口服，每日一次，在 4 周内逐渐增加剂量至 50 mg，每日一次
在所有左心室功能障碍（射血分数≤40%）、有糖尿病病史或充血性心力衰竭证据（第三心音奔马律、啰音）的患者中，应使用醛固酮拮抗剂（例如依普利酮）。应在接受目标剂量血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂的患者开始给药治疗。男性血清肌酐＞221 μmol/L (2.5 mg/dL) 或女性＞177 μmol/L (2.0 mg/dL) 的患者，以及高钾血症患者（钾＞5.0 mmol/L [5.0 mEq/L]），不应采用醛固酮阻滞治疗。[100]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
华法林 : 咨询专家以指导剂量
或
利伐沙班 : 咨询专家以指导剂量
住院后大多数患者不需要继续抗凝治疗。血栓事件复发的高危患者可能需要长期口服抗凝药物。
利伐沙班可以由医生斟酌用于有急性冠状动脉综合征病史的患者。来自 ATLAS ACS 2-TIMI 51 试验（对于急性冠脉综合征的患者，在阿司匹林联合或不联合噻吩并吡啶的基础上加用抗-Xa 治疗以减少心血管事件的 2 - 心肌梗死血栓溶解 51）的数据提示，与阿司匹林和氯吡格雷联合使用时，低剂量利伐沙班（即 5 mg/日）能降低心血管、心肌梗死或卒中所致死亡的复合终点风险。[103][104]已在一些国家获得批准，但未在美国获得批准。
有卒中/TIA 既往病史、年龄大于 75 岁或体重＜60 kg 的患者，不应因本适应证开始利伐沙班治疗。
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