BMJ Best Practice

酒精使用障碍

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治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

急性

严重酒精戒断（CIWA-Ar 得分≥8-10 分）查看所有  

首选 –  脱毒治疗+支持性治疗

第一选择

地西泮 : 5-10 mg，静脉给予，需要时每 3-4 小时一次

或

劳拉西泮 : 2-4 mg，静脉给予，需要时每一小时一次

或

奥沙西泮 : 15-30 mg，口服，每日 3-4 次

-- 和 --

硫胺素 : 100 mg，静脉给予，每日一次

临床酒精戒断状态评定量表修订版 (CIWA-Ar) 是用来量化评估酒精戒断症状严重性的一种标准工具。[37]Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA- Ar) CIWA-Ar 得分达到 8 至 10 分或更多的患者需要药物治疗来减少酒精戒断综合征 (AWS) 的严重影响。[37][54]

苯二氮卓类药物是治疗这种情况最有循证依据的方法。[98][99] [ ] [ ] 研究表明，除了减轻 AWS 的症状，它们还可降低酒精戒断性癫痫发作和震颤性谵妄的风险。在治疗严重酒精戒断时，并没有明确的证据支持某些苯二氮卓类药物比其他药物能更有效或更好地改善结局。但是，劳拉西泮和奥沙西泮被推荐用于肝功能受损的患者，因为它们主要经肾脏清除，很少经过肝脏代谢。

支持性治疗通常包括经常安慰、提供安静的环境、给予补液（必要时）和维生素输注（尤其是口服或输注硫胺素以预防/治疗 Wernick 脑病）。[100] 如果给予静脉补液，应在给予葡萄糖前给予硫胺素，以避免消耗硫胺素储备和发生 Wernick 脑病。

AWS 治疗的总体目标是促使患者参与治疗计划，以达到并维持长期戒酒的目的。[15][16][64]

需强化监测或存在巨大的社会心理应激源

联合 –  住院/寄托专科治疗

住院或寄托酒精治疗适用于有以下情况的患者：

（1）既往出现过明确的酒精戒断并发症（酒精戒断性癫痫发作或震颤谵妄）。

（2）同时存在中重度躯体疾病（心血管、肺部、肝脏或感染性疾病；糖尿病控制不佳；高血压）。

（3）同时有中重度精神障碍（抑郁伴自杀、显著的情绪不稳定、精神病态）。

（4）生活环境非常差（无家可归、与当前物质使用者共同生活、持续虐待的受害者）。

理想情况下，治疗措施应为多模式，包含物质使用问题的全面评估、治疗参与、躯体和精神状态的评估和管理，以及心理支持。

事实上住院治疗一般为短期治疗（数天），而寄托治疗可持续很长时间（数周至数月）。理想情况下，不管选择哪种方式，都应使患者持续参与门诊或强化门诊的物质滥用治疗方案。

不需强化监控且不存在巨大的社会心理应激源

联合 –  专业的门诊/强化门诊治疗

门诊或强化门诊酒精治疗适用于以下患者：

（1）既往无明显的酒精戒断并发症病史（酒精戒断性癫痫发作、震颤谵妄）。

（2）无不稳定的躯体疾病（心血管、肺部、肝脏或感染性疾病；糖尿病控制不佳；高血压）。

（3）无不稳定的精神疾病（重度抑郁、自杀、显著的情绪不稳定、精神病态）。

（4）生活环境稳定（住房安定、有支持性的人际关系、经济稳定）。

理想情况下，治疗措施应为多模式，包含物质使用问题的全面评估、治疗参与、躯体和精神状态的评估和管理，以及心理支持。

门诊/强化门诊治疗一般包括每周一至两次至数次的治疗，可持续数周至数月（或更长时间）。这些治疗方案用来帮助患者维持戒酒状态。采用教育、心理、行为和药物干预。

参与自助组织（例如嗜酒者互诫协会），能为患者提供额外的支持。Alcoholics Anonymous

疾病持续状态

问题性酒精使用和轻度酒精依赖查看所有  

首选 –  医生建议+简短干预

这种类别包括存在问题性酒精使用模式但不符合中重度酒精使用障碍诊断标准的人群（例如经常酗酒者），以及轻度酒精使用障碍患者。

简短干预由一次或多次访谈组成，可在医生诊室或患者因物质或非物质使用相关问题住院期间进行，在此期间医生可对患者的酒精使用及其后果给予支持性、共情性的反馈。 [ ] 理想情况下，患者和医生要一起制定减少或消除酒精使用的计划。计划中应包括制定评估该计划有效性的正式方法，以及医生的随访方案。[58]证据 A减少饮酒量：高质量证据表明初级医疗机构内的简短干预对减少饮酒量比常规护理更有效。[58] 一项包括近 900 例患者的随机对照试验 (RCT) 结果发现，经过急诊科医生的简短干预后患者的饮酒量和酒后驾车都减少。[61] 针对 6 项 meta 分析和 1 篇系统评价的一项研究显示，短暂干预可中度减少酗酒者的酒精摄入，增加会谈或随访次数能带来更多益处。[56] 然而，一项包括超过 800 例研究受试者的随机对照临床试验 (RCT) 显示，在由治疗师或计算机给予单次短暂干预后，未达法定年龄饮酒者的饮酒量和饮酒相关后果（例如酒后驾车事件和酒精相关损伤）减少。[57]

动机性访谈是一种帮助患者识别并利用其自身治疗资源的技术，在促使患者参与治疗及减少成瘾性物质使用方面是有效的。[62]

一项在创伤机构开展的多点 RCT 发现，与仅接受简短动机性访谈的患者相比，辅以因人而异电话追踪的“强化”治疗的患者，在长达 12 个月时几个酒精相关指标都有改善。[63]

通常都需要对患者随访，以追踪观察其酒精使用行为。可能需获得实验室检查结果，以了解酒精使用对身体的影响，并追踪减少或戒除酒精使用的效果。

个体导向的干预治疗对减少青少年酒精使用有效，可能比以家庭为基础的方式更有效。在此研究中，具有较高效力的干预方式包括 12 步认知行为治疗、出院后的认知行为治疗、多维度家庭治疗、针对青少年的简短干预和针对青少年及家长的简短干预。[95] 尽管以团体治疗为基础的治疗方式对青少年可能有效，但需要进一步研究证实。[96]

中重度酒精依赖查看所有  

首选 –  社会心理干预

非药物治疗对该类所有患者都有帮助，因为它们可以为患者提供避免恢复酒精使用的策略，增强自我效能，并减少能引起复发的应激源的影响。这些方式包括认知行为治疗（帮助患者应对复饮和负面认知）、咨询方案（预防复发、应对应激源、建立更多有益关系）以及转诊患者至自助组织，例如嗜酒者互诫协会 (AA)。[2][65][66][70]

理想情况下，患者接受的成瘾治疗方案应为多模式的，包括躯体评估和管理，并且在需要时能随时提供精神心理评估和支持。

门诊和强化门诊治疗一般包括每周一至两次至数次的治疗，可持续几周至几个月（或更长时间）。这些治疗方案用来帮助患者维持戒酒状态。它们利用教育、心理、行为和药物干预。然而，在一项包含 6 项研究的 meta 分析中，根据手册进行的认知行为疗法，联合纳曲酮治疗并未降低复发率。[67]

参与 AA 或其他支持组织是一些患者获得支持的重要来源。应当鼓励患者尽量长期（可能无限期）参加支持性组织的会议。Alcoholics Anonymous 一项大型随机对照临床试验显示，嗜酒者互诫协会主要通过适应性社交网络改变和社会自我效能来实现饮酒结局的改善。[68]

尽管一些长期干预管理（包括病例管理、与初级保健合作、社会工作援助、增加药物和精神科治疗计划的可及性以及预防复发建议）被假设是更有效的，但与仅接受初级保健预约并转诊到物质滥用治疗的患者相比，接受长期干预管理的患者自我报告的戒酒率在 12 个月时并无明显改善。[69]

频繁失控的饮酒发作

联合 –  预防复发的药物治疗和支持戒酒

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

纳曲酮 : 50-100 mg，每日一次，持续 12-16 周；380 mg，肌内注射，每月一次，持续6个月

或

阿坎酸 : 666 mg，口服，每日 3 次，持续 12-16 周

或

双硫仑 : 初始剂量 500 mg，口服，每日一次，持续一周，之后剂量 250 mg，每日一次

或

纳美芬 : 需要时当天口服 18 mg，最好在预期饮酒时间之前 1-2 小时

批准用于酒精使用障碍的治疗药物主要作用于神经生物系统，该系统被认为负责酒精渴求、酒精的强化和奖赏效应，以及成瘾作用，目标是降低饮酒的冲动，因此而帮助患者维持戒酒。[2][52][66][70][71][72]

阿片类拮抗剂纳曲酮有口服和长效制剂（注射用）两种剂型，尤其适用于有酒精使用障碍家族史的患者以及有显著酒精成瘾的患者。证据 B酒精依赖预防复发/促进戒酒：中等质量证据表明纳曲酮（口服和缓释）对酒精依赖患者有效。 [52][66][70][71][72][75][76] 当前正在饮酒的患者也可以使用。纳曲酮对最近或当前使用阿片类药物患者的戒断反应有增强作用，因此患者只有在停用阿片类数日后才能使用该药物。新出现的证据表明，具有特定 μ-阿片类受体基因型的酗酒者对阿片类拮抗剂的反应更好。证据 B纳曲酮疗效预测：有中等质量证据表明，纳曲酮效果受到 μ 阿片类受体基因 (OPPM1) 变异的调节，酗酒患者特定的临床类型（例如早发 vs 晚发）对纳曲酮疗效也有预测效果。这些结果可能对治疗选择有帮助。[76][77][78][79][80] 长效制剂可能提高服药依从性，对正在饮酒的酒精依赖患者似乎没有肝脏毒性。[66][71][83][84] 尽管研究认为纳曲酮的总体效果比较微弱，但一项包含 22 项 RCT 的系统评价发现，这可能至少部分是由一些临床试验中的服药依从性差造成的。[81]

阿坎酸是一种可稳定谷氨酸和 γ-氨基丁酸递质系统的药物，被批准用于维持酒精使用的戒断状态。用于已停止饮酒的患者时效果更好。证据 B酒精依赖预防复发/促进戒酒：有中等质量证据表明阿坎酸联合社会心理行为治疗对已经停酒的酒精依赖患者有促进维持戒酒的效果。[86] 研究综述发现阿坎酸可以降低复发风险，并增加戒酒持续时间。[86] [ ] 一项针对 22 项研究的 meta 分析发现，阿坎酸在提高戒酒率、减少重度饮酒、改善治疗完成率和服药依从性方面优于安慰剂。[87]

双硫仑能阻断酒精代谢途径，造成毒性乙醛的积聚。因此双硫仑-酒精的相互作用会造成显著的全身性影响（脸红、恶心、腹泻、心动过速、高血压）。尽管该反应本质上作用时间通常短暂，但偶尔也可导致躯体并发症甚至死亡。由于每日服用双硫仑的依从性差，限制了其临床使用，通过配偶或其他家属的监督服药会增强效果。

纳美芬在结构上与纳曲酮类似，是 μ 阿片类受体的竞争性拮抗剂。除了用于阿片类过量治疗外，在欧洲它也被批准用于酒精使用障碍的治疗。一项 RCT 发现该药物有效，可以将复发率由 59% 降低为 37%。[88] 当酒精使用障碍患者担心自己可能会饮酒时，应在当天服用纳美芬，最好是饮酒前 1-2 小时（但如果已经开始饮酒，越快越好）。美国市场已没有该药。

如果选择的第一种药物无效，需继续选择第二种。该序贯方案是常见的临床实践，但当前并没有已发表的研究能评估该方案的有效性。

目前没有证据支持药物联合治疗；评估这一问题的研究很少。

相关研究并未得出此类药物确切的用药时间间隔，因此采用灵活的方案支持患者努力是合理的。

对于酗酒和药物滥用，已经制定几种逐步治疗方案，将社火心理治疗和药物治疗结合了起来。[91][92] 这些方案包括患者教育、个性化反馈、情感支持、药物监测和增强动机。NIAAA: Helping patients who drink too much: a clinician's guide and related professional support resourcesNational Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 一项包含 15项 RCT 的 meta 分析发现，当同时治疗酒精依赖及与其共存的抑郁和焦虑障碍时，酒精使用和精神障碍的结局会得到改善。[93]

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