BMJ Best Practice

诊断步骤

阿片类物质使用障碍是临床诊断，因此需要询问其完整的精神疾病史，完善相关医疗检查及必要的实验室检查。 确诊阿片类物质使用障碍后，确定是否共患物质使用障碍或躯体疾病和精神疾病十分重要。

病史

阿片使用障碍的诊断应依据DSM-5的诊断标准。[1]

12个月中的任何时候，表现为下列情况至少两条：

  • 使用阿片类物质比原计划的剂量更大或时间更长

  • 强烈的减量愿望或努力控制物质使用失败

  • 花费大量时间获取、使用或从药物中恢复

  • 渴求或迫切使用物质的强烈愿望

  • 由于反复使用阿片无法完成工作、学习或家庭中的主要职责

  • 持续使用而不顾阿片使用障碍导致或加重的反复或持续性的社交、人际问题

  • 由于使用阿片类物质而不得不放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动

  • 躯体情况差的情况下仍反复使用阿片类物质

  • 尽管了解到持续的或反复发生的生理或心理问题已经存在，并且这些问题可由阿片类物质引起或加重，仍然继续使用该类物质

  • 耐受（表现为使用剂量增高或药效减退）

  • 停用阿片类物质出现戒断症状或使用阿片（或与其相关的物质）来缓解或避免戒断症状。

在合理的医学监护下单独使用阿片类物质的患者不符合耐受或戒断的诊断标准。

阿片类物质使用障碍的严重程度分为轻度（符合2-3条症状）；中度（符合4-5条症状）或重度（符合6条或以上症状）。

个体在早期缓解过程中：在至少 3 个月但少于 12 个月的时间内不符合任何阿片使用障碍的标准（除了渴求或强烈使用阿片类物质的愿望），但是在之前完全符合阿片使用障碍的标准。 持续性缓解：12个月或更久的时间内不符合任何阿片使用障碍的标准（除渴求，或强烈使用阿片类物质的愿望），尽管之前完全符合阿片使用障碍的标准。

阿片使用障碍患者的维持治疗同样至关重要，例如服用处方阿片受体激动剂（美沙酮），部分受体激动剂（丁丙诺啡），激动剂/拮抗剂（丁丙诺啡/纳洛酮），或完全拮抗剂（纳曲酮）。

应明确患者是否处于阿片获取受限的环境中，如被控制的环境（如：被严密监管且无法获取位置的监狱，治疗社区或封闭的医院）。

根据 ICD-10 精神及行为障碍分类标准，由阿片类物质使用导致的疾病被分为三种病理综合征：[39]

阿片中毒

  • 一定有明确的证据证明在使用足够高剂量的精神活性物质。

  • 必须存在中毒的症状或体征，或临床存在严重的意识、认知、感知觉、情绪或行为损害。

  • 症状或体征不能被与物质滥用不相关的疾病所解释。

  • 必须存在功能障碍行为，由存在以下至少一种表现表明：情感淡漠、镇静、去抑制、精神运动迟缓、注意力损害、判断障碍以及影响个体功能。

  • 必须至少存在以下一种体征：嗜睡、言语不清、瞳孔缩小、意识水平降低。严重的急性阿片中毒时，会出现呼吸抑制、低血压及低体温。

阿片依赖综合征

同时出现至少3条下列表现，并持续至少1个月；如果小于1个月，应在过去的12个月内反复出现：

  • 强迫性使用阿片类物质的强烈愿望

  • 开始使用、停止使用或使用不同剂量阿片类物质时出现控制摄取此类物质能力受损

  • 当减少摄入物质的剂量或停用后出现躯体戒断症状，以及试图减轻或避免戒断症状而使用同样的物质。

  • 耐受性：明显增加剂量却达不到预期的效应

  • 沉迷于阿片类物质：为了获得、使用或从阿片类物质的效应中恢复过来而耗费大量的时间

  • 已知晓使用阿片类物质的不良后果，仍继续使用。

阿片戒断状态

  • 必须有反复、持续和/或摄入高剂量阿片后近期减药或停药的明确证据。

  • 与戒断状态已知特征相符的症状和体征。必须至少具备以下任 3 种阿片戒断症状：对阿片类物质的渴求、流涕或打喷嚏、流泪、肌肉疼痛或痉挛、腹痛、恶心或呕吐、腹泻、瞳孔散大、毛发竖立、反复寒战、心动过速、高血压、打呵欠及睡眠不安。

所有这些症状或体征不能用阿片类物质滥用以外的医学情况解释。

自我报告阿片使用史及家族史有重要意义，因为觅药行为通常与患者未暴露的违法及社会事件相关。

存在阿片使用障碍的患者可能存在慢性便秘、体重减轻、或出现戒断或耐受症状。 耐受表现为对阿片的致欣快作用反应降低，或出现恶心、镇静等副作用。 这些症状在持续摄入阿片2-3天即可出现，且患者可能为了达到相同的作用而增加药物剂量。

戒断症状可能在最末次摄入阿片即刻或72小时后出现，出现的时间取决于药物的半衰期。 主要表现包括：打喷嚏、打哈欠及睡眠不稳。 更为严重的表现包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、背痛、肌肉痉挛、忽冷忽热及失眠。

必须高度警惕是否同时使用其他药物（大麻、苯二氮䓬类物质和可卡因最常见于阿片类物质滥用者），以及是否共患其他精神障碍，如双相障碍、注意缺陷/多动障碍 (ADHD)、重度抑郁症、焦虑障碍及人格障碍。[25][26][27][28] 临床毒物筛查结果阴性的物质滥用患者，应由精神科医生完成这些诊断。

体格检查

医生应关注阿片使用的特殊体征。 体征取决于患者是否处于急性中毒期、是否存在更多慢性症状，是否过量，是否处于戒断过渡期。

  • 阿片中毒：瞳孔缩小、镇静、思维混乱、口齿不清、记忆损害、低血压、呼吸浅慢。

  • 阿片使用障碍：瞳孔缩小、镇静、针孔痕迹、疤痕、注射点皮肤坏死。

  • 阿片过量：意识不清、针尖样瞳孔、窒息（呼吸小于10次/分），脉率极慢（脉搏小于40次/分）。

  • 阿片戒断症状：瞳孔散大、大汗、流泪、流涕、坐立不安、毛发竖立、攻击行为、气促或呼吸困难、高血压、心动过速、心动过缓或其他心律异常。 阿片依赖的母亲其新生儿在戒断期常出现癫痫。

成瘾严重性指数（ASI）

ASI 是一种众所周知的结构式访谈工具，用于评估患者七个方面功能损害的严重性：躯体状态、职业/支持状态、物质使用、酒精使用、法律状态、家庭/社会关系及精神状况。Addiction Severity Index

每个领域的分数在0（严重程度最小）到1（严重程度最大）之间，反映过去30天内问题的严重程度。 研究发现这些子项目得分与治疗结果相关。 ASI的分数越高则反映其越需要治疗。

在美国，ASI是最常用的评估成瘾治疗项目的临床工具，被用于制定治疗计划及随访。[40] 精简版的ASI (ASI-Lite)及电脑版的ASI也同样可用。

尿液药检

如临床中怀疑物质使用，应首先完成尿液检测。 药物筛查 9 (DS-9) 是最为常见的一种检测，检测的是阿片类物质（仅羟考酮、氢可酮、氢吗啡酮、吗啡和可待因）、可卡因、大麻、苯二氮䓬类物质、苯环已哌啶、苯丙胺和巴比妥酸盐。 在阿片滥用者中，检测结果会报告为“阳性”；但是不能区分阿片的种类。

尿检阳性筛查应符合严格的尿检测试，因为特定的药物（如抗生素）能够干扰测试，产生假阳性结果。 利用气相色谱-质谱联用技术进行的阿片尿检确诊试验，特异性和敏感性均最高。 这一检测能够检测出尿液中的阿片类物质的类型。

除了美沙酮以外的大部分阿片类物质，尿液检测有效时间一般为48到72小时，也可能延长到7天。 如患者没有合法的阿片处方，阿片类物质尿检结果阳性有助于全面评估其阿片使用障碍。

随着科技进步，物质（包括阿片类物质）滥用能够通过其他体液检测出，通常为唾液汗液及毛发。 尽管如此，尿液检测目前仍是最有效且被临床接受的检测方式。

其他实验室检查

其他应完善的检查包括：血清电解质、全血细胞计数、尿素/肌酐、肝功能试验。 由于存在营养不良的风险，血液系统功能及电解质检测有助于相关评估。 肝肾功能是评估患者药物剂量是否合适的重要检查。 Beta-hCG可以鉴别是否妊娠。

应检查静脉注射用药的并发症（例如，性传播或针具传播疾病，包括HIV、肝炎及心内膜炎）。 当临床高度怀疑患者存在注射毒品时，应完善快速血浆反应素检测、肝炎血清学测试、HIV测试及PPD皮试。 如患者的症状或体征提示败血症（如高温、精神状况改变及生命体征改变）或感染性心内膜炎（发热伴心脏杂音）存在时，应完善血培养检查。

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