BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的是预防心脏并发症，尤其是冠状动脉瘤。其他目的是尽快减少其他临床表现的频率和强度。这可能会减少住院时间并使患者更快恢复。

并发症（冠状动脉瘤）的危险因素包括持续发热或红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白 (CRP) 持续升高。

发病 10 天内就诊或伴有心脏并发症危险因素

标准治疗包括在发病后 10 天内早期给予单次静脉使用免疫球蛋白 (IVIG)。[27]IVIG 也适用于发病 10 天后就诊且存在并发症危险因素 [例如发热或急性期标志物（ESR 和/或 CRP）升高] 的患者。这被视为最新的治疗方案，且已成功地减少了发热的持续时间及川崎病 (KD) 中冠状动脉瘤的患病率。[28]证据 A高剂量阿司匹林是 IVIG 疗法的重要辅助疗法，且研究认为其对 KD 有附加的抗炎作用。有关何时应减少阿司匹林剂量，治疗中心之间存在差异：退热后 48 至 72 小时减量，或者出现症状 14 天后且当患者已经至少 48 至 72 小时不再发热。[25]

完成 IVIG 输注后 24 小时内，三分之二的患者将退热且症状得到改善，并且 90% 的患者在 48小时内将退热。该治疗方案有效降低了冠状动脉异常的患病率：从 20% - 25% 下降至 2% - 4%。[28]

约 10% 的患者在接受单剂量 IVIG 输注 48 小时后可能出现持续或反复发热。这些患者出现冠状动脉异常的风险增加，并且可能受益于第二次 IVIG 输注。[29]证据 B

免疫球蛋白 (IVIG) 治疗无效的患者

尽管接受了第二剂免疫球蛋白治疗，但对少数患者 (2%-3%) 无效，该组患者仍然发热。[30]研究显示，皮质类固醇对难治性 KD 有益。尽管有关 KD 患者中使用口服和静脉内皮质类固醇冲击疗法的文献中存在相互矛盾的报告；但几份病例报告和病例系列显示静脉内给予甲泼尼龙冲击治疗对于IVIG 治疗无效的 KD 患者可能有益。证据 B证据 B证据 A在获取更多数据前，这部分 IVIG-抵抗和/或伴有危及生命的并发症的少数 KD 患者，应给予皮质类固醇冲击疗法。[35][36]需要开展进一步的前瞻性、多中心、随机对照试验，以确定皮质类固醇冲击或口服给药对于IVIG 治疗无效的 KD 患者的疗效。在染色体 19 上已经鉴别出一个易感基因。该基因编码肌醇 1,4,5-三磷酸酯 3-激酶 C (ITPKC)。结果表明，ITPKC 基因在IVIG 治疗无效和伴有冠状动脉病变的KD患者中发挥的作用更为显著。[14]

促炎性细胞因子（例如 TNF-α）在类风湿关节炎、脊柱关节病和其他炎症性疾病（包括血管炎）的发病机理中发挥主要作用，这一发现已经使生物学抗细胞因子疗法日益广泛地用于这些疾病。[37]这一发现为使用这些新型生物制品治疗 KD 打开了一扇机会之窗。TNF-α拮抗剂英夫利昔单抗已经用于对 IVIG 和甲泼尼龙治疗无效的患者。[38]在美国，2001 至 2006 年间，2.3% 的 KD 患者因 IVIG-抵抗而接受了英夫利西单抗治疗。[39]一项用于评估将英夫利西单抗加入 KD 主要标准疗法中益处的随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示，在 IVIG 疗法之前添加一剂英夫利西单抗并未降低 IVIG 治疗抵抗率（通过 5 周时冠状动脉 z-评分评估得来），但是英夫利西单抗组中发热和炎症标志物的减少更为显著。[40]此外，另一项来自日本的研究旨在评估添加血浆置换救护 (PER) 对于对 IVIG 及英夫利昔单抗无应答的 KD 患者的效益。研究显示，添加 PER 使发热和其他急性症状消失，且改善了实验室数据和冠状动脉结局。作为一项回顾性研究该研究有其局限性，因此它的结果是有疑问的，有待于未来随机试验进行验证。[41]

第二剂 IVIG、皮质类固醇和英夫利西单抗治疗失败的难治性 KD 患者应接受环孢素治疗。最后，极少数情况下，如果难治性 KD 患者对以上所有治疗方案均无效，可考虑给予其他生物制剂 [例如阿那白滞素(anakinra)，一种白细胞介素-1 (IL-1) 受体拮抗剂] 、细胞毒性药物（例如环磷酰胺）或进行血浆置换。[1]

发病 10 天后就诊，无心脏并发症危险因素

对于第 10 天后就诊且不伴有持续发热的 KD 患者，当他们的急性期标记物（ESR 和/或 CRP）正常时被视为没有出现冠状动脉瘤的风险。

如果他们最初和随后的超声心动图正常，则自发病起 8 周内应当使用低剂量阿司匹林进行治疗。如果 8 周时超声心动图正常，则低剂量阿司匹林可以停用。

但是，如果 ESR 或 CRP 升高和/或超声心动图显示出冠状动脉异常（扩张和/或动脉瘤）的迹象，则患者应当接受 IVIG 及低剂量阿司匹林治疗。

长期管理

在美国心脏协会出版的指南中，拟定了一个分层系统，根据出现心肌缺血的风险水平对患者进行分类。[1]

  • 低风险水平：没有检测到 CAA 的患者。长期随访（发病后 10 至 20 年）数据已显示他们的发病率和死亡率与普通儿科人群相同。这些患者中不需要进行血管造影术，且除了推荐的发病后 8 周治疗外他们不需要继续接受抗血小板治疗（低剂量阿司匹林）。建议仔细评估且每 5 年进行一次会诊，以确定未来缺血性心脏病的风险。在 8 周治疗之后不需要限制体力活动。

  • 中度风险水平：存在消退的 CAA 的患者这组 KD 患者中，血管造影显示CAA 实现了 50% 消退，达到正常内腔直径水平。CAA 的消退率与大小呈负相关。研究显示，虽然发生了消退，但这一过程是通过内膜增厚及内皮功能障碍实现的。这些患者仍然需要低剂量阿司匹林治疗，至少持续至证实动脉瘤消退。每年应当进行心脏科随访，进行心电图和超声心动图检查。强烈推荐一年两次压力试验和心肌灌注研究。如果出现缺血迹象，需要血管造影术。应当限制和指导高强度的体力活动。如果动脉瘤在发生后 8 周内消退，则在8 周后无需进行任何限制。建议进行仔细评估并每 3 至 5 年进行一次咨询以确定未来发生缺血性心脏病的风险。

  • 高风险水平：血管造影术表明存在大型或巨型动脉瘤或冠状动脉梗阻的患者。这些 KD 患者需要接受长期抗血小板疗法 + 华法林（将 INR 维持在 2 至 3）或低分子量肝素（将抗凝血因子 Xa 水平维持在 0.5 至 1 单位/mL）治疗。需要使用β-受体阻断剂减少心肌氧耗量。β 受体阻滞剂不是 KD 标准治疗的一部分。[1]不过，在管理有大型或巨型动脉瘤的高风险 KD 患者时，可以依据个体情况考虑 β 受体阻滞剂。对于适应证和剂量，需要咨询心内科专科医生。应当避免接触性或高强度运动以减少出血风险。强烈推荐一年两次用心电图和超声心动图进行心脏科随访，并且通过心脏灌注扫描进行应激检测；此外，如果出现缺血，行血管造影术。

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