BMJ Best Practice

诊断步骤

对于有相应种族背景非缺铁性小红细胞症（伴或不伴有贫血）的人群，应视为α-地中海贫血的高风险人群。其临床表现差异很大，从无症状到较为罕见的输血依赖症。初步评估应注重患者的病史和体格检查；初步试验室检查应包括 FBC 和红细胞指数、网织红细胞计数和外周血涂片的仔细检查。[3]

病史

有 1 个或 2 个异常α-珠蛋白基因的患者可表现为无症状。

对于有 Hb H 症的患者，其症状各不相同。根据中国香港一项对 Hb H 患者的临床试验显示，无 Hb H 缺失症的患者有 40% 有临床症状，而有 Hb H 缺失的患者仅有 24% 有临床症状。[5]

病史应包括以下几方面：

  • 是否有贫血相关的症状（疲乏、气短、眩晕）及症状持续时间

  • 是否有黄疸相关的症状（巩膜、皮肤和黏膜发生黄色病变）及症状持续时间

  • 是否有胆结石相关的症状（恶心、肠胃气胀、腹胀和腹痛）及症状持续时间

  • 是否有补铁或红细胞输注史（尽管大多数 Hb H 症患者不需要长期输血治疗，但一项研究发现，无 Hb H 缺失症的患者中有三分之一需要定期输血）[10]

  • 患者种族本源（撒哈拉以南非洲、地中海盆地、中东、印度次大陆和东南亚）

  • 受影响的其他家族成员的病史

  • 患者年龄（由于α-地中海贫血可有各种不同的临床表现，所以此病可发生于任何时间：从宫内（胎儿水肿），到成年期的任何时间点（无症状性小红细胞症）；然而，较严重的临床表现一般于儿童时期或成年早期出现）。

体格检查

体格检查可无异常。Hb H 患者可出现黄疸症状，且可常见脾肿大症状，[5][32]此外，也可存在肝肿大症状。可出现贫血的临床特征，可表现为：疲乏、眩晕和气短。也可出现胆结石症状（腹胀、腹痛、肠胃气胀）。红色骨髓扩增可引起骨骼改变，罕见情况下会引起轻微的面部畸形症状。此面部畸形症状可见于未正规治疗的重型 β-地中海贫血患者，表现为上颌肥大、额部隆起和颧骨隆突突出。[9]儿童患者可出现生长迟缓。[5]有报道，骨髓外造血可引起椎旁肿块。[33][34]

初步实验室评估

初步实验室评估应包括 FBC 和红细胞指数，以及对 MCV、MCH 和 RBC 计数的检测。如果患者出现小红细胞 (MCV＜80 fL) 或红细胞平均血红蛋白量低 (MCH＜27 pg/细胞)，则应对其铁贮备进行评估（血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度和铁蛋白）以鉴别是否患有缺铁性贫血症。如果患者的铁检测结果不确定或为边界值，应对其进行一项短期的、密切监控的补铁试验以排除缺铁性贫血症。Hb H 症的网织红细胞百分比将会提高（3% 至 6%，有时可能更高）。[9][5]应对外周血涂片进行仔细复查，以确保检测结果与α-地中海贫血症状一致，包括小红细胞、平均血红蛋白低、嗜点彩红细胞及靶形红细胞。[9]Hb H 症患者体内可发现畸形的红细胞碎片，同时在患者的体外活体染色（如亮甲酚蓝）可发现有典型的包涵体存在。[32]

在纯合子 Hb 康斯坦特斯普瑞病中，红细胞体积正常或轻度减少，可有明显的嗜碱性点彩存在。[7]

进一步实验室评估

Hb 电泳和 Hb A2组分定量检查可诊断出大多数β-地中海贫血的类型（Hb A2 值较高、无铁缺乏或维生素 B12缺乏），且 Hb H 和 Hb Bart 可通过检测快速血红蛋白来进行诊断。用常规的血红蛋白电泳检测来确诊 Hb H 症的方法并不可靠，而且有些专家认为Hb H 包涵体对诊断 Hb H 症更为可靠。

也可用高效液相色谱法 (HPLC) 进行 Hb 分级和自动检测。推测这些检测方法也可鉴别所有的，并对临床病程有影响的常见血红蛋白疾病（如：Hb E、Hb S、Hb C、Hb D）。然而，Hb 电泳和 HPLC 将不能检测到仅有 1 个或 2 个α-珠蛋白基因缺失或变异的情况，同时也不能鉴别基因缺失性和非基因缺失性 Hb H 症（Hb 康斯坦特斯普瑞病除外）。

鉴定α-地中海贫血的特征一般需要进行基于 DNA 的α-珠蛋白基因检测。7 种最为常见的基因缺失性α-地中海贫血 (-α(3.7)、-α(4.2)、--(FIL)、--(THAI)、--(MED)、-(α)(20.5)、--(SEA)) 可由 gap-PCR 技术（聚合酶链反应）诊断出来。[35]关于其他等位基因的缺失，过去用耗费人力的 Southern 蛋白印迹分析法检测，而现在则采用多重连接依赖式探针扩增 (MLPA) 技术检测。[36][37]非基因缺失性α-地中海贫血的突变通常通过直接测序法检测。[35]

目前还没有检测所有已知突变的简易途径。可能需要专门诊断血红蛋白病的参比实验室检查，以对疑难病例进行及时诊断，特别是用于遗传咨询目的时。

若血清铁蛋白＞1797.6 pmol/L (800 ng/mL)，则证明铁贮备有显著提高，[38]此外，可通过 MRI、超导量子干涉仪 (SQUID) 或肝脏活检评估肝脏铁是否超负荷。[39]心脏内的铁离子可通过 MRI 进行评估。

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