BMJ Best Practice

诊断步骤

当根据临床或胸部 X 线检查怀疑胸腔积液时，诊断的第一步是经超声证实存在胸腔积液。诊断性穿刺抽吸（也可作为治疗性穿刺抽吸的一部分）用于明确胸腔积液是渗出液还是漏出液，从而进一步明确其潜在病因。鉴别出胸腔积液的类型后，结合相关病史，可提示进一步的针对性检查。[1][13]

病史和体格检查

呼吸困难、咳嗽和胸膜炎性胸痛症状，加上典型的查体结果，包括呼吸音消失、叩诊浊音，触觉语颤减低或消失以及肺基底部语音传导减低，强烈提示积液。

进一步的病史询问及检查可能揭示潜在病因。既往充血性心力衰竭 (congestive heart failure, CHF)、肾衰竭、肝硬化、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮或风湿性关节炎病史可能与胸腔积液有关。获取详细的职业史（尤其是与石棉暴露相关的既往史）非常重要。获取详细的用药史也很重要。最常见的相关药物包括呋喃妥因、单曲林、麦角生物碱类、丙戊酸、丙硫氧嘧啶、异维 A 酸及酪氨酸激酶抑制剂。肺栓塞病例可能存在血栓栓塞的危险因素，例如家族史、近期长途旅行、腿部外伤、系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 或制动。发热以及咳脓痰提示肺炎。年龄＞50 岁，并且有吸烟史及不明原因的体重减轻，可能提示潜在的恶性肿瘤。

初始检查

后前位和侧位（现在不常应用）胸部 X 线检查是该情况下的首选检查。其可能证实对胸腔积液的临床怀疑或偶然发现胸腔积液，但通常应促使进行胸腔超声检查。[1]

如果临床表现及胸部 X 线检查提示肺炎，应行血常规检查、血液培养以及痰液革兰染色及培养。[14][15]

除有明确心力衰竭证据的患者外（如果存在缺血性心脏病或其他心脏病既往史以及提示性体格检查 [包括颈静脉压升高、双腿凹陷性水肿]、超声心动图证据或者血清脑利钠肽 [brain natriuretic peptide, BNP] 或 N 末端前体脑钠肽 [N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro-BNP] 升高，则怀疑有心力衰竭），均需进行胸腔穿刺以发现和诊断潜在病因。[1] 该操作过程能够简单、迅速地在床旁完成，但应在超声引导下完成，以提高检出率和安全性。在胸腔穿刺后，胸部 X 线检查不是常规需要进行的检查，除非操作过程中抽出空气，或者患者出现呼吸困难、咳嗽或胸痛加重等症状。[16]

确定积液是漏出液还是渗出液

应当测定胸腔积液乳酸脱氢酶 (LDH) 和蛋白质水平以及血清 LDH 和蛋白质水平，以便使用 Light 标准确定积液是漏出液还是渗出液（具备下列标准中的一条或多条提示渗出液：胸腔积液蛋白与血清蛋白的比值＞0.5；胸腔积液 LDH 与血清 LDH 比值＞0.6；胸腔积液 LDH＞血清 LDH 实验室检查正常范围上限的 2/3）。[1] 胸膜液胆固醇分析已被应用于渗出液和漏出液的鉴别，但并非常规。[17][18] 一项关于确定渗出液或漏出液最佳鉴别方法的 meta 分析显示，依据胸腔积液中胆固醇＞1.4 mmol/L (＞55 mg/dL) 或胸腔积液与血清胆固醇比值＞0.3 时，诊断渗出液最为准确。[3]

漏出液可能由充血性心力衰竭、肝硬化或肾病引起。对渗出性积液需要行进一步检查。对于充血性心力衰竭患者，作为主要治疗手段的利尿剂治疗能够引起胸腔积液蛋白水平和 LDH 水平升高，从而导致高达 25% 的胸腔积液被误分类为渗出液。[19] 在找不到渗出性积液的原因或怀疑充血性心力衰竭时，有证据表明先检查胸水 LDH 水平，再测定血清与胸水蛋白比值，然后测定血清与胸水白蛋白梯度，可辅助诊断。[20] 有证据表明，依据胸腔积液 N 末端前体脑钠肽 (NT-pro-BNP) 水平升高，可准确诊断出 CHF 引起的胸腔积液。[21] 通常以 1500 pg/mL 作为实验室临界值。[22]

乳糜胸

有时难以鉴别乳糜液（一种无菌、无味、呈碱性的乳白色液体）与积脓，当怀疑乳糜胸时，应对胸腔积液进行脂类检测分析。在显微镜下，乳糜微粒的出现证明存在乳糜胸，甘油三酯水平较高（通常＞1.24 mmol/L [110 mg/dL] ）具有诊断意义。[23] 当甘油三酯水平＜0.56 mmol/L (50 mg/dL) 时，通常可排除乳糜胸。[13]

血液检测和培养

推荐进行细胞计数和分类计数、葡萄糖、pH 值和细胞学检查；常规培养没有帮助或不具有成本效益，但如果怀疑有类肺炎性胸腔积液或存在明显积脓时，则该检查是有价值的。[24] 胸腔积液应同时接种在厌氧和需氧血液培养瓶中进行标准培养，因为此做法可增加微生物产量。[25] 胸腔积液 pH 值＜7.20 高度提示胸膜感染；为了测定 pH 值，可从绝氧的密闭容器（使用肝素）中收集澄清的胸腔积液，然后在血气分析仪中进行测定。[26] （避免将浑浊液体或大量脓液放入分析仪。请注意，如果使用血气分析仪处理血液之外的其他液体，仪器制造商可能不提供保修。）如果细胞计数显示以淋巴细胞为主，则应申请对胸腔积液中结核病 (TB) 标志物（例如腺苷脱氨酶）进行检测。[27][28] 嗜酸粒细胞性胸腔积液（定义为嗜酸性粒细胞＞胸腔积液白细胞的 10%）占渗出液的 10%，为非特异性。原因包括恶性肿瘤（26%）、自发性（25%）、血气胸相关性（13%）、肺炎相关性（13%）和结核相关性（7%），以及伴随其他不常见的混杂因素。恶性肿瘤的可能性与嗜酸性粒细胞计数成反比。[29]

后续影像学检查

胸部计算机体层成像 (CT) 扫描有助于确定积液的量和位置，显示是否有小腔形成，并识别需要进一步检查的其他病变（例如，肺部包块或胸膜增厚）。已经在 2 个小型人群队列中验证了一种简单的 CT 扫描评分系统，以鉴别恶性积液与良性积液。[30] 如果怀疑结核病，胸部 CT 可发现微小的肺实质改变，同时发现纵隔淋巴结肿大，从而可提供经支气管镜针吸活检的目标。磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 可提供比 CT 更好的软组织成像，可显示肿瘤侵犯胸壁或膈肌，并可鉴别良性和恶性积液（利用信号强度存在的差异）。然而，在评估胸腔积液时，MRI 并不是需要实施的常规检查，一线横断面影像学检查应为 CT。[31]

在无明确病因的情况下，应通过进一步肺影像学检查排除肺栓塞，如螺旋 CT 扫描。肺栓子引起的胸腔积液往往量较少，并且为单侧渗出液。[32]

支气管镜检查、胸腔镜检查和组织活检

支气管镜在胸腔积液的诊断研究中不作为常规手段。然而在无法查明渗出积液的原因时，支气管镜可用以排除小的、支气管内的恶性病变。支气管镜检查应在胸腔积液引流后进行，以保证其最佳的诊断环境。

如果患者症状没有改善，胸水原因不明，怀疑结合或怀疑胸膜恶性疾病而细胞学阴性时，可应用胸腔镜辅助诊断。如果确诊为恶性疾病，胸腔镜也可作为一种治疗手段。[1] 传统上胸腔镜由外科医师进行操作，然而内科硬质或半硬质胸腔镜是一种安全、简单和准确的替代选择。[33] 一项 meta 分析探讨了半硬质胸腔镜（在胸腔穿刺后进行，联合或不联合盲式胸膜活检）用于未确诊的渗出性胸腔积液的有效性，结果发现，使用半硬质胸腔镜的汇总敏感性为 91%，特异性为 100%。[34]

当怀疑诊断不明的渗出性积液为结核或恶性肿瘤时，在不具备胸腔镜的情况下，可在超声检查后应用闭式胸膜活组织检查。

新兴检查

对于诊断结核性胸膜炎，胸腔积液干扰素 γ 测定具有敏感性和特异性，可能有临床帮助。[35][36][37] 血及胸腔积液的 T 细胞干扰素释放试验对结核性胸膜炎的有效临床诊断的敏感性和特异性不足。[38]

胸腔积液内肿瘤标志物（如 CA15-3、CA 19-9 和 CYFRA21-1）以及间皮素检测对诊断转移性胸膜疾病有高度特异性，但缺乏敏感性。然而，认为联合使用这些标志物检测具有更高的敏感性。[39] 目前尚不清楚这些恶性胸腔积液标志物检测是否应取代或补充常规细胞学检查。[40]

血清原降钙素 (serum procalcitonin, s-PCT) 和胸膜原降钙素 (pleural procalcitonin, p-PCT) 在诊断肺炎旁胸腔积液方面具有较好的前景。但是，需要更大规模的研究来证实这些发现。[41]

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