检查
首要检查
后前位和侧位胸部 X 线检查
适用于所有呼吸困难患者。后前位和侧位（现在不常应用）胸部 X 线检查可能是该情况下的首选检查。该检查可能证实对胸腔积液的临床怀疑或偶然发现胸腔积液，但通常应促使进行胸腔超声检查。[1]
少至 50 mL 的积液就能在侧位片上看到，而在后前位片上仅能见到超过几百毫升的积液。[2]
可能在出现其他症状前显示积液。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左侧胸腔积液由 Dr R Light 提供 [Citation ends].
肋膈角变钝
胸腔超声
有助于胸腔穿刺时对积液部位的定位，尤其是积液量少或有包裹的情况下。
可以识别胸腔积液内的分隔。
可以提供关于积液性质的信息，例如渗出液中的回声漩涡。
就识别胸腔积液而言，该检查比胸部 X 线检查更具敏感性和特异性。
能够识别出 5-10 mL 的液体。[43]
胸膜间隙中的液体
胸腔积液和血清中的 LDH 及蛋白质水平
如果存在下列情况，则提示为渗出液：胸水蛋白与血清蛋白之比＞0.5，胸水 LDH 与血清 LDH 之比＞0.6，或胸水 LDH 大于血清 LDH 正常范围上限的三分之二。[1]
一条或一条以上的证据表明其为渗出液。如果这些证据不存在，则可能为漏出液。
这些标准对确定胸水是否为渗出液有高度的敏感性。[2] 这决定了需要进行什么后续检验。
如果存在下列情况，则提示为渗出液：胸腔积液蛋白与血清蛋白之比＞0.5，胸腔积液 LDH 与血清 LDH 之比＞0.6，或者胸腔积液 LDH 大于血清 LDH 正常范围上限的 2/3
胸腔积液的红细胞计数
见于恶性肿瘤、外伤、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞。
大多数样本中会有一些红细胞。应当使用抗凝容器盛放用于进行细胞计数的积液，以防止凝结和结果不准确。
如果积液似乎含血，推荐测定血细胞比容 (haematocrit, Hct)。Hct＜1% 无意义。Hct＞50% 的外周血 Hct 值提示血胸。[2]
在恶性肿瘤、外伤、肺炎旁积液及肺栓塞时，红细胞计数＞100,000/mm³。
胸腔积液的白细胞计数与分类
应当使用抗凝容器盛装胸水。
富含淋巴细胞的积液（淋巴细胞＞50%）可能提示恶性肿瘤或结核病 (tuberculosis, TB)。[1] 然而，无论病因是什么，大多数存在时间足够长的积液都会变得以淋巴细胞为主。
如果淋巴细胞群＞90%，则淋巴瘤和结核病为最有可能的两种诊断。[1][2]
淋巴细胞群比例高可能表明乳糜胸。
嗜酸性粒细胞计数>10% 无显著意义。
WBC 升高
胸水细胞学检查
胸水培养
肺炎旁积液及脓胸中，微生物生长阳性。
胸水 pH 值
如果不是使用动脉血气分析仪测定 pH 值，则结果不准确。
通常，低 pH 值合并高 LDH 及低糖浓度可提示患者合并肺炎旁积液、风湿性关节炎及晚期恶性肿瘤。
检测胸腔积液的 pH 值时，需放入密闭且含有肝素的容器中，并在血气分析仪中进行检测。[26] （避免将浑浊液体或大量脓液放入分析仪。请注意，如果使用血气分析仪处理血液之外的其他液体，仪器制造商可能不提供保修。）
合并肺炎旁积液、类风湿关节炎或晚期肿瘤的患者，pH 值<7.20
胸腔积液的糖浓度检测
高血糖症患者的胸水葡萄糖难以解释。
葡萄糖水平较低见于脓胸、类风湿性关节炎、结核病 (tuberculosis, TB) 和恶性肿瘤。
几乎 100% 的脓胸和风湿性关节炎引起的积液表现为低糖浓度。[1]
在脓胸、类风湿关节炎、结核及恶性肿瘤中，糖浓度<3.3 mmol/L (60 mg/dL)
胸腔积液的胆固醇检测
胸膜液胆固醇分析已被应用于渗出液和漏出液的鉴别，但并非常规。[17]
一项旨在确定渗出液或漏出液最佳鉴别方法的 meta 分析显示，依据胸腔积液中胆固醇＞1.4 mmol/L (＞55 mg/dL) 或胸腔积液与血清胆固醇比值＞0.3 诊断渗出液最为准确。[3]
胆固醇＞1.4 mmol/L (>55 mg/dL) 提示渗出液
蛋白梯度
血清和胸水的蛋白质梯度≥31 g/L (3.1 g/dL) 提示漏出液。[2] 这决定了需要进行什么后续检验。在进行利尿治疗的情况下，使用 Light 标准之后应用此检测，被认为有益，但并未得到广泛应用。[20][45]
计算血清和胸腔积液的蛋白梯度；血清和胸腔积液间蛋白梯度 ≥31 g/L (3.1 g/dL) 提示漏出液
全血细胞计数（FBC）
提示潜在的感染，例如肺炎
在感染时白细胞计数升高
C 反应蛋白 (CRP)
CRP 在急性细菌感染中通常升高，其升高程度可能与感染的严重程度有关。
在急性细菌感染中正常或升高
血液培养
当临床表现和胸部 X 线检查提示肺炎时，需要进行该检查。
病原体生长
痰革兰氏染色和培养
当临床表现和胸部 X 线检查提示肺炎时，需要进行该检查。
存在病原体
胸腔积液内的 N 末端前体脑钠肽 (NT-pro-BNP)
需要考虑的检查
胸部 CT 平扫
其他病变，例如肺部包块、实质浸润、淋巴结病、胸膜增厚和胸膜增强
胸部核磁共振检查
对于软组织成像，MRI 的效果比 CT 更好，可显示肿瘤侵犯胸壁或膈肌，并可区分良性和恶性渗出液（利用信号强度差）。[31]
然而，在评估胸腔积液时，MRI 并不是需要实施的常规检查，一线横断面影像学检查应为 CT。[31]
肿瘤是否侵袭胸壁或横膈
螺旋 CT 扫描
存在较大差异；肺栓塞时出现肺循环血栓
胸腔积液的淀粉酶检测
仅在高度怀疑胰腺炎或食管疾病（包括食管破裂）是引发胸腔积液的原因时，才申请进行该检查，但是在患有癌症时，淀粉酶水平也可升高。[18]
在胰腺炎、食管疾病（包括食管破裂）及肿瘤患者中，其水平正常或升高
胸腔积液的腺苷脱氨酶 (ADA) 检测
在怀疑结核病 (TB) 积液时，申请此项检查。[27]
众多因素可增加怀疑度，例如，结核皮肤试验阳性、干扰素 γ 释放试验 (interferon gamma release assay, IGRA) 阳性、拘禁、到结核流行地区旅行、免疫功能受损（包括 HIV 感染）及胸部 X 线片显示肺尖空洞。
胸水腺苷脱氨酶 (ADA) ＞40 U/L 对于结核性胸膜炎诊断的敏感性为 90%-100%，特异性为 85%-95%。[1]
在结核时升高 (>40 U/L)
胸腔积液的脂质分析
怀疑乳糜胸时，需要进行该检查。有时难以鉴别乳糜液（一种无菌、无味、呈碱性的乳白色液体）与积脓，但是当怀疑乳糜胸时，应对胸腔积液进行脂类检测分析。
在显微镜下，乳糜微粒的出现证明存在乳糜胸，甘油三酯水平较高（通常＞1.24 mmol/L [110 mg/dL] ）具有诊断意义。[23] 当甘油三酯水平＜0.56 mmol/L (50 mg/dL) 时，通常可排除乳糜胸。[13] 脂蛋白分析可作为确诊检测，但它普及程度很低，应用程度更低。
胸腔积液中胆固醇水平高于同期血清中胆固醇水平提示假乳糜胸，其特征为在胸膜纤维性增厚的情况下存在长期积液（≥5 年）。在患假性乳糜胸时，经常出现胆固醇结晶。[47]
甘油三酯>1.2 mmol/L (110 mg/天L)
胸腔镜
如果患者症状没有改善，积液原因不明，或者怀疑胸膜恶性疾病而细胞学检查阴性时，应当考虑采用胸腔镜检查进行诊断。[1]
传统上胸腔镜由外科医师进行操作，然而内科硬质或半硬质胸腔镜是一种安全、简单和准确的替代选择。[33]
一项 meta 分析探讨了半硬质胸腔镜（在胸腔穿刺后进行，联合或不联合盲式胸膜活检）用于未确诊的渗出性胸腔积液的有效性，结果发现，使用半硬质胸腔镜的汇总敏感性为 91%，特异性为 100%。[34]
看到胸膜和肺表面的异常
支气管镜检查
支气管镜在胸腔积液的诊断研究中不作为常规手段。
然而在无法查明渗出积液的原因时，支气管镜可用以排除小的、支气管内的恶性病变。
支气管镜检查应在胸腔积液引流后进行，以保证其最佳的诊断环境。
存在差异；可在恶性胸腔积液时显示支气管内病变。
胸膜活检
针对疑似结核 (tuberculosis, TB) 或恶性肿瘤，且存在未诊断的渗出性胸腔积液时，可在超声和/或 CT 扫描后行闭式胸膜活检术，且在超声或 CT 引导下进行。这可在胸腔镜操作前进行，或者在胸腔镜不可用时进行。
组织学检查和培养可能显示恶性肿瘤或结核
新兴检查
胸腔积液的肿瘤标志物检测
胸腔积液内肿瘤标志物（如 CA15-3、CA 19-9 和 CYFRA21-1）检测对诊断转移性胸膜疾病具有高度特异性，但缺乏敏感性。然而，认为联合使用这些标志物检测具有更高的敏感性。[39] 目前尚不清楚这些恶性胸腔积液标志物检测是否应取代或补充常规细胞学检查。[40]
在一项系统评价和 meta 分析中，恶性胸腔积液患者胸腔积液中血管内皮生长因子 (VEGF) 的水平显著高于良性胸腔积液患者的水平。[48]
间皮素是一种糖蛋白，在间皮瘤患者的血液和胸腔积液中升高。[49] 然而，在推荐将间皮素测定作为常规检查用于诊断不明的胸腔积液之前，需要行进一步的检查。
阳性结果可提示肿瘤的存在
胸腔积液干扰素 γ 水平检测以及胸腔积液的实时 PCR 检测
对于诊断结核性胸膜炎，胸水中的干扰素 γ 测定结果具有敏感性和特异性，可能有临床帮助。[35][36] 血液或胸腔积液 T 细胞干扰素释放试验 (T-cell gamma interferon assays, IGRA) 的敏感性和特异性不足，对临床诊断结核病 (TB) 性胸膜炎没有帮助。[38]
在结核病患者中表现为阴性或阳性
髓系细胞表达的可溶性触发因子
胸腔中的 TREM-1 对区分细菌性胸腔积液（脓胸或肺炎旁积液）和其他因素所致的胸腔积液是有意义的。据报道，其敏感性为 78%，特异性为 84%。在能够常规推荐前，需要进一步研究。[50]
细菌性感染阴性或阳性
降钙素原
血清原降钙素 (serum procalcitonin, s-PCT) 和胸膜原降钙素 (pleural procalcitonin, p-PCT) 在诊断肺炎旁胸腔积液方面具有较好的前景。但是，需要更大规模的研究来证实这些发现。[41]
s-PCT 或 p-PCT 升高
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