治疗流程
请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同： 参见免责声明
第一选择
呋塞米 : 起始剂量 40~160 mg/剂，口服或静注，根据反应每 6~12 小时增加 20~40 mg/剂，每日最大剂量 600 mg
或
布美他尼 : 起始剂量 0.5~2 mg，口服或静注，每日一次或两次，根据反应增加剂量，最大剂量10 mg/天
第二选择
呋塞米 : 起始剂量 40~160 mg/剂，口服或静注，根据反应每 6~12 小时增加 20~40 mg/剂，每日最大剂量 600 mg
-- 和 --
氢氯噻嗪 : 25 mg，口服，每日一次
或
美托拉宗 : 2.5-5 mg，口服，每日一次
心衰引起的胸腔积液通过利尿治疗进行处理。
初始治疗采用袢利尿剂。为避免过度的容量不足，应根据临床体征反应、每日体重及肾功能，逐步调整口服或静脉呋塞米或布美他尼的治疗剂量。
对于难治性超容量负荷的患者，非袢利尿剂如氢氯噻嗪或美托拉宗与袢利尿剂的联合应用，能够改善利尿效果。
在一项小型随机对照临床试验中，与标准治疗相比，物理治疗（包括运动技术、肢体训练、深呼吸训练及诱发性肺量计训练）可提高用力肺活量、改善胸部 X 线检查结果，并缩短住院天数，这些改善均具有统计学意义。[73]
如果胸腔积液量较大且引起诸如呼吸困难或疼痛等明显症状，超声引导下治疗性胸腔穿刺可进一步清除积液，并使肺复张。
应使用套管针系统，因为随着肺膨胀，穿刺针可能会刺破肺而引发气胸。
胸腔穿刺针应由肋骨上缘刺入，避开沿着肋骨下缘走行的神经血管束。[81] 最安全的穿刺点在胸侧壁（腋前线与腋后线之间）。
操作风险包括出血、感染和器官穿刺伤。
抽取积液后不需要行胸部 X 线检查，除非临床上怀疑医源性气胸，例如抽出游离气体。
存在大量胸腔积液的有症状患者可获益于氧疗。[51]
第一选择
或
克林霉素 : 1200~4800 mg/天，静脉滴注，分次给药，每 6-12 小时一次。
或
所有患者都应根据当地微生物学指南进行经验性静脉抗生素治疗，以覆盖可能的厌氧和需氧致病菌。胸腔积液的培养结果将进一步指导抗生素的使用。
在出现社区获得性肺炎旁胸腔积液的患者中，革兰阳性菌是最常见的病原体。[55] 厌氧菌病原体也是非常重要的并有更为隐匿的风险。在怀疑医院获得性肺炎感染时，应当覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。[55]
青霉素类抗生素（包括与 β 内酰胺酶抑制剂联合的青霉素类药物）和甲硝唑能够充分渗入胸膜间隙，但应避免使用氨基糖苷类药物。万古霉素加哌拉西林/他唑巴坦可用于医院获得性肺炎，并适当监测血清万古霉素水平。
如果尽管使用了抗生素治疗仍发生临床恶化或胸部 X 线检查显示积液增加，则需及时在超声引导下去除积液。对于大多数肺炎旁胸腔积液的患者，治疗性胸腔穿刺可能是确定性治疗。
应使用套管针系统，因为随着肺膨胀，穿刺针可能会刺破肺脏，从而引发气胸。
胸腔穿刺针应由肋骨上缘刺入，避开沿着肋骨下缘走行的神经血管束。[81] 最安全的穿刺点在胸侧壁（腋前线与腋后线之间）。
操作风险包括出血、感染和器官穿刺伤。
除非临床怀疑气胸（例如抽出游离气体），否则胸腔穿刺抽出积液后，不需要进行胸部 X 线检查。
在一项小型随机对照临床试验中，与标准治疗相比，物理治疗（包括运动技术、肢体训练、深呼吸训练及诱发性肺量计训练）可提高用力肺活量、改善胸部 X 线检查结果，并缩短住院天数，这些改善均具有统计学意义。[73]
存在大量胸腔积液的有症状患者可获益于氧疗。[51]
如果从胸腔穿刺中获取的液体为大量脓液，细菌涂片或培养物呈阳性，葡萄糖水平＜3.3 mmol/L (<60 mg/dL)，pH 值＜7.20，LDH 水平>1000 U/L，或者积液有分隔，应采用胸腔插管引流这一更积极的处理措施。
通常可由经过训练的医师在床旁置入管径较粗的引流管（28-36 F）。然而，随着超声引导的使用，采用位置放置准确的细管有可能获得同等有效的引流，而且对患者造成的痛苦更轻。对于脓胸病例，使用小口径胸腔引流管进行定期（每天 4 次）冲洗足以充分引流。
在包裹性胸腔积液中，往往放置多根胸腔管。
乳糜胸患者或肝硬化腹水引发的胸腔积液患者不应常规放置胸腔管。
推荐在放置胸腔引流管后进行胸部 X 线检查。[52]
采用 Seldinger 技术插入肋间引流管的动画演示由于恶性胸腔积液在引流后会再次积聚，往往难以处理。治疗性胸腔穿刺可有效缓解症状。对于预期寿命极短（即数天或数周）的患者，如果反复出现有症状的恶性胸腔积液，则可考虑采用反复治疗性胸腔穿刺术。[59]然而，对于体能状况良好（Karnofsky 评分＞30％ 或东部肿瘤协作组 [Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG] 功能状况评分为 0 或 1）的患者，不推荐仅将胸腔穿刺作为首选治疗。[59]这是因为反复胸腔穿刺存在气胸和脓胸的风险，并且由于胸膜黏连，导致引流操作或胸腔镜检查成功的几率降低。[59]
应使用套管针系统，因为随着肺膨胀，穿刺针可能会刺破肺脏，从而引发气胸。
胸腔穿刺针应由肋骨上缘刺入，避开沿着肋骨下缘走行的神经血管束。[81] 最安全的穿刺点在胸侧壁（腋前线与腋后线之间）。
操作风险包括出血、感染和器官穿刺伤。
抽取积液后不需要行胸部 X 线检查，除非临床上怀疑医源性气胸，例如抽出游离气体。
在一项小型随机对照临床试验中，与标准治疗相比，物理治疗（包括运动技术、肢体训练、深呼吸训练及诱发性肺量计训练）可提高用力肺活量、改善胸部 X 线检查结果，并缩短住院天数，这些改善均具有统计学意义。[73]
存在大量胸腔积液的有症状患者可获益于氧疗。[51]
如果患者预期寿命较长和/或体能状况良好，主要治疗选择包括：插入临时胸腔管，当患者引流至干燥时加入滑石粉；插入隧道式胸腔留置导管；或在行内科或外科胸腔镜操作时撒入滑石粉。
如果没有胸腔镜检查的禁忌证，ACCP 推荐对肺癌合并恶性积液的患者采用胸腔镜加滑石粉胸膜固定术进行处理。[59]
如果患者希望进行院外治疗（并且在家中方便引流积液），则可以使用留置胸腔导管进行治疗。比较留置导管引流和滑石粉胸膜固定术，在缓解呼吸困难方面无差异，在生活质量改善方面无显著差异。[60]留置导管引流可缩短住院时间，但存在更多的不良反应。[61][62]
对于不愿意留置胸腔导管的患者，应当使用硬化剂进行治疗，该治疗旨在引起炎症反应，以使壁层和脏层胸膜粘在一起。滑石粉、博来霉素及四环素是常用的硬化剂。无菌大颗粒滑石粉是胸膜固定术最有效的药物，可以在胸腔镜引导下撒入。[59][63][64]证据 B [ 
]
胸膜固定术较疼痛，进行操作时应使用有效的镇痛剂，包括胸腔内使用利多卡因。[65]一项随机临床试验发现，在接受胸膜固定术的恶性胸腔积液患者中，使用非甾体抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) 患者的疼痛评分与使用阿片类药物患者的疼痛评分无显著差异；并且在使用 NSAID 的情况下，3 个月时，其胸膜固定效果并不比使用阿片类药物差。[66]
应考虑安全使用可诱导清醒镇静的药物（例如苯二氮卓类药物），并确保使用脉搏血氧测定仪进行适当监测。对于与存在多腔/分隔的恶性胸腔积液相关的呼吸困难，如果单纯引流无效，可以考虑采用纤溶剂胸膜腔内给药进行对症治疗，但尚无支持这种处理方法的随机临床试验。[70][71][72]
在一项小型随机对照临床试验中，与标准治疗相比，物理治疗（包括运动技术、肢体训练、深呼吸训练及诱发性肺量计训练）可提高用力肺活量、改善胸部 X 线检查结果，并缩短住院天数，这些改善均具有统计学意义。[73]
存在大量胸腔积液的有症状患者可获益于氧疗。[51]
第一选择
胸腔镜或电视辅助胸外科手术
第二选择
外科剥脱术
或
开放引流
第三选择
阿替普酶 : 咨询专科医生以指导胸腔内给药剂量
和
阿法链道酶 : 咨询专科医生以指导胸腔内给药剂量
如果胸腔管引流失败，可行胸腔镜黏连松解术、剥除术或开放引流等外科操作。
在外科胸腔镜下，能够近距离查看胸膜表面，并有可能清除产生分隔的纤维素膜。通过影像辅助的胸腔镜手术，可移除附着在脏层胸膜上的纤维膜（剥脱术），以使有潜在功能的肺复张。风险包括感染、出血及麻醉风险。
其他外科选择包括引流，伴或不伴胸膜纤维板剥除术。
对于胸膜感染患者，组织型纤溶酶原激活剂（tPA；阿替普酶）联合脱氧核糖核酸酶（一种黏度干扰剂，例如阿法链道酶）可减少脓液/胸腔积液的黏稠度，并改善胸腔积液引流。[58] 仅应在抗生素治疗和传统引流无效并且不适合或不愿意手术的患者中，根据患者的具体情况，考虑使用纤维蛋白溶解剂和黏度降解剂的联合治疗。[58]
对于反复出现的有症状的恶性胸腔积液患者，如果预期寿命极短（即数日或数周），则可以考虑重复进行治疗性胸腔穿刺。[59] 除非临床怀疑气胸（例如抽出游离气体），否则胸腔穿刺抽出积液后不需要进行胸部 X 线检查。还应尽可能对基础疾病进行最佳治疗。
如果患者预期寿命较长和/或体能状况良好，主要治疗选择包括：插入临时胸腔管，当患者引流至干燥时加入滑石粉；插入隧道式胸腔留置导管；或在行内科或外科胸腔镜操作时撒入滑石粉。
以滑石粉、博来霉素或四环素行胸膜固定，从而形成伴随凝血激活和纤维蛋白沉淀的炎症反应。这导致胸膜脏、壁两层融合，原来有液体积聚的胸膜间隙消失。[82]
大颗粒滑石粉是胸膜固定最有效的药物，ACCP 推荐使用，可以在胸腔镜引导下撒入。[59][63][64]证据 B
必须使用有效的镇痛剂，包括利多卡因胸腔内给药。[65] 应考虑安全使用可诱导清醒下产生麻醉镇静的药物，如苯二氮卓类，并使用血氧仪密切监测。
如果发生“肺萎陷”（即肺的一部分不能复张到胸壁，通常是由活动性疾病引起的脏层胸膜受限导致），则化学胸膜固定术不太可能成功。在恶性肿瘤患者中，这种现象可能由胸膜炎症造成。在这种情况下，可置留置胸腔管引流。同时也应尽力对原发病进行治疗。所有医院都应当有当地的胸膜固定术指南。
使用此内容应接受我们的免责声明。
