BMJ Best Practice

治疗步骤

主要治疗目标为：提供支持性治疗、识别和纠正诱因、降低肠道氮负荷、评估长期治疗的需求。[24][25]

支持性治疗

支持性治疗涉及经常监测患者的神经和精神状态。昏迷患者应收入重症监护室，如果患者气道受损，应考虑实施气管插管术。显著脑水肿患者可能需要颅内压监测。如果肝性脑病伴有急性肝功能衰竭，有必要密切监测血糖和凝血酶原时间。

识别和纠正诱发因素

如果通过病史和体检识别出了疾病的诱因，应纠正这些诱因。这些诱因包括：消化道出血、感染、电解质紊乱和肾功能衰竭、镇静剂或麻醉剂的摄入、饮食中过多的蛋白质摄入、急性肝静脉或门静脉血栓形成、近期实施经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)。腹部超声检查可以帮助确定门静脉血栓形成、肝静脉血栓形成或肝细胞癌。在一些情况下，如果肝性脑病状态无法经其它方法纠正，那么就必须封堵经颈静脉门体分流。

降低氮负荷

研究者推定，减少患者的蛋白质摄入可以降低肠道的氨产量，但有可能加重肝硬化患者先前存在的蛋白质热量营养不良。一项随机、对照试验发现，中度和严格蛋白质限制没有差异。[26]事实上，在另一项随机对照试验中，与低蛋白质饮食相比，正常蛋白质饮食不会增加肝性脑病的风险。[27]然而，2001 年急性肝性脑病管理指南建议限制饮食中的蛋白质摄入。[24]可以在第一天不摄入蛋白质，然后缓慢增加至最大值（1.2 g 蛋白质/kg/d）。对于肝硬化人群，肠外营养没有优势。

使用不可吸收的二糖或抗生素可能降低肠道的氮负荷。清洁肠道也有助于减少肠道氨，从而降低血氨水平。

尽管不可吸收的二糖[例如乳果糖（一种泻药）]是至关重要的治疗手段，但它的确切作用机制尚不清楚。乳果糖可被肠道细菌降解为乳酸和其他有机酸。肠腔的酸化有利于铵离子转化为氨，从而有助于将氨从组织运送至肠腔。酸化还抑制了产氨的大肠菌群。副作用限制了依从性，例如腹泻、腹部不适、胀气。能够证明其疗效的随机对照试验数据是有限的。Meta 分析得出结论：乳果糖可改善肝性脑病，有可能降低死亡率，但在仅纳入较高质量的研究时或使用较低的相对危险度降低率时，没有观察到后一种获益。[28][29] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 值得关注的是，已对将聚乙二醇用于治疗急性肝性脑病进行研究，[30]该药具有通便作用，但不会使肠道酸化。尽管这项研究不包括同时接受乳果糖和利福昔明这种常见治疗方案的患者，但研究的确提示，使用聚乙二醇后，急性肝性脑病的缓解情况优于乳果糖单药治疗。

抗生素的应用方法并不明确。1997 年的一项研究发现，新霉素和乳果糖一样有效，然而另一项研究称新霉素和安慰剂没有区别。[31][32]耳毒性和肾毒性限制了新霉素的长期使用。甲硝唑比新霉素耐受性更好，尽管长期使用甲硝唑可能造成周围神经病。口服万古霉素和利福昔明也已在临床应用；[33][34]然而，应当指出的是，欧洲药品管理局发现，现有数据不足以支持在免疫功能受损的患者中使用口服万古霉素净化胃肠道，并建议不应将其用于该适应证。[35]

一项关于比较性随机对照临床试验的 meta 分析表明，在治疗发作性或持续性肝性脑病方面，利福昔明并不优于非吸收性双糖。[36]然而，另一项 meta 分析认为，相对于非吸收性双糖，利福昔明可改善脑电图应答和门体静脉性脑病的程度。[37]两项 meta 分析都表明利福昔明的耐受性更好。证据 A一项回顾性研究收集了 145 例接受肝性脑病治疗的患者，只有 31% 的患者称其服用的乳果糖剂量超过处方剂量的 75%，而 92% 的患者称其服用的利福昔明剂量超过处方剂量的 75%。[38]另一项关于随机对照试验的meta分析比较了利福昔明和其他口服药物，结果认为，与二糖或其他抗生素相比，利福昔明对血清氨和精神状态的改善趋势差异无统计学意义，并能够显著改善脑电图和心理测量指标。[39]利福昔明的安全性（尤其是腹泻方面）也优于二糖或其他抗生素。[39]值得注意的是，两项随机对照试验表明，利福昔明可改善健康相关的生活质量。[40][41]但是，在这两项研究中都是将利福昔明与安慰剂进行比较，所以缺少对利福昔明与其他口服制剂比较的解读。与安慰剂相比，研究者已经证明利福昔明疗法能够维持肝性脑病病情的缓解，并降低肝性脑病相关的住院风险。[34][42]证据 A虽然关于联合使用利福昔明和乳果糖的早期数据没有显示受益，[43]但是近期的一项随机、对照试验比较了乳果糖和利福昔明与乳果糖和安慰剂，该试验确实显示了联合疗法能够对肝性脑病的逆转、住院时间和死亡率产生显著受益。[44]虽然这些数据给人们带来了希望，但是，在把联合疗法作为标准实践之前，建议进行谨慎考虑，因为很多患者患有预后较差的疾病（Child-Turcotte-Pugh 肝功能分级 C 级），而且试验结果提示对照组的 10 天死亡率显著升高。

L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

通过鸟氨酸和天冬氨酸刺激门静脉周肝细胞谷氨酰胺合成可以增加氨的清除率。因此，研究者对 L-鸟氨酸-L-天冬氨酸 (L-ornithine-L-aspartate, LOLA) 作为肝性脑病的辅助疗法很感兴趣。两项关于随机对照试验的meta分析比较了 LOLA 和安慰剂治疗肝性脑病，这些分析总结称，LOLA 能够显著改善肝性脑病。[45][46]第三项meta分析的结论是，LOLA 可显著改善血清氨水平和数字连接试验-A 的时间。[47]然而，尽管第四项meta分析针对该问题进行调查后，支持 LOLA 能够降低血清中氨的浓度，但是该分析的作者指出，由于没有实施肝性脑病的临床检查（例如神经心理测试），所以限制了其临床实用性解读。[48]另一项 meta 分析将 LOLA 疗法与利福昔明、非吸收性双糖、新霉素和支链氨基酸进行了比较，结果证明 LOLA 疗法存在较高的临床有效性趋势，但此优势并不明显。[49]此外，在肝性脑病的治疗中比较 LOLA 疗法与乳果糖疗法的研究较少，只有一项研究结果显示二者没有区别。[50]证据 A

支链氨基酸

在肝硬化患者中，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸这些支链必需氨基酸 (branched-chain essential amino acid, BCAA) 的水平通常较低。因为 BCAA 在脑信号传导中起作用，因此医学界在将它们用于肝性脑病的治疗方面一直存在关注。针对把 BCAA 用于肝性脑病的 16 项研究的一项 meta 分析表明，BCAA 相比安慰剂或饮食可使肝性脑病有所改善，但也带来恶心和腹泻的重要副作用。[51]然而，将 BCAA 与新霉素或乳果糖进行比较的研究显示，BCAA 对肝性脑病没有显著效果。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

长期疗法

应注意帮助慢性肝病患者避免复发。这包括尽可能避免使用精神药物、预防自发性细菌性腹膜炎（视患者病情）、避免便秘、预防胃肠道出血。肝性脑病的预后很差，初次脑病发作后，合适的候选者应转诊至肝移植中心。用于估计疾病严重程度和移植候选者列表的最常用预后模型是终末期肝病模型 (MELD) 分数。得分≥15 分表明应转诊并进行移植评估。[52]

研究者已经证明乳果糖预防疗法可有效预防肝硬化患者的肝性脑病复发。[53]对于患有肝硬化/门静脉高压的患者（可耐受乳果糖），有肝性脑病病史者或肝性脑病反复发作者，应长期服用乳果糖。证据 B一项随机对照试验表明，益生菌治疗也可能有效预防肝性脑病复发，[54]但是还需要进一步的研究。

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