BMJ Best Practice

治疗步骤

急性主动脉瓣反流是需紧急手术治疗的临床急症。慢性主动脉瓣反流病程长，患者可以数十年没有症状。多数轻中度AR的患者病情稳定可能终身不需要修复手术。慢性AR进展，出现血流动力学异常或充血性心力衰竭时需要尽快手术。

慢性AR的治疗依据以下五点：

  • 反流的程度：轻度、中度，或重度

  • 患者是否有症状

  • 患者的左室功能是否正常

  • 患者是否有左室扩大

  • 患者是否适合行手术治疗

评价疾病的严重程度

根据超声心动图、多普勒和血管造影特点可将主动脉瓣反流分为轻、中、重度。[1]

轻度主动脉瓣反流

  • 血管造影分级：1+

  • 彩色多普勒血流束宽度：中心血流束宽度小于左室流出道（LVOT）的25%

  • 多普勒过返流口宽度 (cm)：＜0.3

  • 反流量（mL/心搏）：＜30

  • 反流分数 (%)：＜30

  • 反流口面积 (cm^2)：＜0.10。

中度主动脉瓣反流

  • 血管造影分级：2+

  • 彩色多普勒血流束宽度：比轻度反流大但无重度反流表现

  • 多普勒过返流口宽度 (cm)：0.3-0.6

  • 反流量（mL/心搏）：30-59

  • 反流分数 (%)：30-49

  • 反流口面积 (cm^2)：0.10-0.29。

重度主动脉瓣反流

  • 血管造影分级：3-4+

  • 彩色多普勒血流束宽度：中心血流束宽度大于左室流出道的65%

  • 多普勒过返流口宽度 (cm)：＞0.6

  • 反流量（mL/心搏）：≥60

  • 反流分数 (%)：≥50

  • 反流口面积 (cm^2)：≥0.30

  • 左室大小：增大。

急性主动脉瓣反流

急性主动脉瓣反流需急诊手术。需评估患者气道情况并进行处理，必要时插管。建议使用正性肌力药物（如多巴胺和多巴酚丁胺）和血管扩张剂（如硝普钠）来维持血流动力学。决定性的处理措施是急诊手术，尤其是对于因感染性心内膜炎和主动脉根部夹层导致主动脉瓣反流的患者。[1]

慢性中重度主动脉瓣反流

无症状且左室功能正常的轻中度反流患者病情稳定不需要治疗，这些患者的预后很好。在这样严重程度的主动脉反流患者中，如果存在左心室功能障碍或症状，不太可能是由于主动脉反流所致。更有可能是其他潜在原因，例如高血压、心血管疾病或心肌病，应当检查和治疗。

慢性重度主动脉瓣反流

对于无症状的患者，根据疾病阶段进行处理。 可通过测定左室射血分数来评估左室功能，测定左室舒张末径（EDD）和收缩末径（ESD）来评估左室大小，从而判断疾病所处阶段。

  • 代偿期：如果左室功能正常（EF>50%）且没有左室扩大（EDD<60mm或ESD<45mm），提示患者病情稳定不需治疗。

  • 过渡期：如果左室功能正常但有左室扩大，EDD60~70mm或ESD45~50mm，需行运动负荷试验。负荷试验正常的患者不需治疗。但负荷试验出现血流动力学异常的患者应接受血管扩张剂（肼屈嗪或硝苯地平）治疗。[23]证据 B

  • 失代偿期：左室功能正常但EDD>70mm或ESD>50mm者，或者左室功能下降（EF≤50%）的患者需要行手术治疗。等待手术期间患者可使用血管扩张剂。

所有有症状的患者无论左室功能和左室大小如何均需手术治疗。因合并症不能手术的患者，建议血管扩张剂或血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）长期维持治疗。[24]手术高风险的患者和不能手术的重度AR患者，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）可以作为非常规性的治疗。[25]

手术方式可以选择主动脉瓣置换术（AVR）或修复术。二者的手术指征没有区别。多数手术患者都接受了AVR治疗。经选择的患者可以考虑行主动脉瓣修复术，但必须在专业的医疗中心进行。手术后大多数患者扩大的左室都有所缩小，射血分数改善。术前的左室功能是AVR术后患者长期预后的最佳预测指标。[26]术前EF正常或左室功能不全病程短（<14个月）的患者，术后左室大小的改善，以及左室功能的近期和远期改善较好。[27]左室功能障碍的患者中，术前左室功能就有下降的患者发生心衰和死亡的风险高于术前左室功能正常的患者。[28]术前左室功能严重障碍的患者的生存率在1985年以后有了极大的提高，与那些没有严重左室功能障碍的患者几乎相当。

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