BMJ Best Practice

诊断步骤

颅骨骨折的关键危险因素包括男性、[3][5]跌倒、[2][6]机动车交通事故 (MVA)、[1][2][3][6]殴打[9]及枪伤。但是，颅骨骨折甚至可见于轻微头部外伤患者，[1]且可占急诊科就诊的所有儿科头部外伤的 2%-20%，轻微成人头部外伤的 5.8%。[5]因此，即使是轻微的头部损伤，也必须保持高度怀疑水平。除颅底骨折外，孤立性颅骨骨折很少表现出任何临床体征。一项研究表明仅 2.1% 的骨折患者具有损伤的临床体征；且这些体征（出现时）均为非特异性。[5]

尽早识别伴颅内损伤的患者非常重要，以便进行紧急处理。初次就诊时应评估患者的神经系统功能状况并随后进行监测，以便帮助指导治疗决策。对于高风险患者或神经系统功能状况出现恶化的患者，则应考虑头部和脑部 CT 扫描。[23][24][25]

病史

患者可能报告外伤史。这可能包括跌倒（尤其是从高处）、[2][6]MVA、[1][2][3][6]或殴打。[9]外伤可能相对较轻。[5]

现主诉可能是由颅骨骨折本身或与之有关的损伤导致。

颅底骨折还可影响颅神经，导致听力损伤、面神经麻痹 (VII) 或麻木 (V) 及眼球震颤。面神经 (VII) 损伤可能导致感音神经性听力受损。早期（＜ 3 周）因鼓室积血伴颞骨骨折或晚期（＞ 6 周）因纵向颞骨骨折伴听骨链中断可能会出现传导性听力受损。

特异性较差的特征包括颅骨疼痛和肿胀，患者可主诉头痛和/或恶心。他们可能存在意识丧失，这可能与相关的颅内病变而非骨折本身有关。

对于儿童，应考虑任何因非意外伤害到医院就诊的既往史。这一点和与病史相矛盾的任何临床体征和症状（例如不明原因瘀伤、相对于年龄而言生长缓慢）将提示医师考虑虐待儿童为潜在病因。

颅脑检查

应人工检查颅骨是否有骨骼变形。皮肤/软组织撕裂伤（或创伤）伴可见的暴露型断骨或骨折碎片提示颅骨骨折。但是，可触及的骨皮质轮廓变化（塌陷）或可触及的骨折碎片比较罕见。

大部分患者要么无损伤，要么有外伤的非特异性证据，例如软组织肿胀、血肿、捻发音、裂伤及压痛。精神状态变化和意识丧失与潜在的相关颅内损伤有关，在孤立性颅骨骨折中非常少见（存在于 25% 的凹陷型骨折中）。与成人相比，儿童的颅脑血肿更具有颅骨骨折的提示作用。[26]不明原因的牙齿损伤和/或舌或唇系带撕裂提示应考虑存在虐待儿童。

颅底骨折通常具有特异性临床特征。这些骨折引起的血液滞积可导致乳突区瘀斑（例如巴特尔体征）、眶周瘀斑（浣熊眼）（尤其为单侧时）及血性耳漏。脑脊液漏可导致脑脊液鼻漏或耳漏。检测颅底骨折时，单侧浣熊眼的阳性预测值为 85%，巴特尔体征的阳性预测值为 66%，而血性耳漏的阳性预测值则为 46%。[27]此外，这些体征可能有助于定位颅底骨折：巴特尔体征和耳漏最可能与颞骨岩部骨折有关；眶周瘀斑和脑脊液鼻漏则更可能与颅前窝骨折有关。[27]没有数据支持“晕轮”特征的使用，使用“晕轮”特征时可通过将液体沉积于滤纸上时形成的“晕轮”来区分血液/黏液和脑脊液，以此作为脑脊液漏的一种特异性或敏感性标志物。[28]

神经系统检查

初次就诊时应评估患者的神经功能状况并随后进行监测，以便帮助指导治疗决策。通常采用格拉斯哥昏迷量表评分 (GCS) 评估任何相关的外伤性脑损伤。[29]它还可为评估是否需要进行 CT 影像学检查提供指导。[24][25]

应检查瞳孔大小、对称性、直接/间接对光反射及瞳孔扩大/固定的持续时间。瞳孔反射异常可提示脑疝或脑干损伤。

GCS 有三个构成要素：最佳睁眼反应 (E)、最佳语言反应 (V) 及最佳运动反应 (M)。

  • 睁眼反应：能自行睁眼（4 分）；呼之能睁眼（3 分）；刺痛能睁眼（2 分）；不能睁眼（1 分）

  • 语言反应：定向正确，语言流利、连贯（5 分）；定向有误，言语混乱（4 分）；语无伦次（3 分）；语言费解（2 分）；无任何反应（1 分）

  • 运动反应：可依指令完成动作（6 分）；可定位刺激位置（5 分）；实施刺激时，肢体回缩（4 分）；去皮质或屈肌姿势（3 分）；去大脑或伸肌姿势（2 分）；无任何反应（1 分）。

GCS 总分是睁眼反应、语言反应及运动反应评分总和（介于 3-15 分之间）：

  • GCS 13-15 分与轻度脑损伤有关

  • GCS 9-12 分与中度脑损伤有关

  • GCS 8 分以下与重度脑损伤有关。

头部脑部 CT 扫描

CT 仍然是首选的影像学模式，且对儿科和成人患者的颅骨骨折检测均优于 MRI。[30][31]有颅骨骨折提示性特征（例如 Battle 体征、眶周瘀斑、鼻溢或耳漏）的所有患者均应进行头颅 CT 检查。颅底骨折最难检测；应进行薄层 CT 扫描[32]且应包括一些类型的三维重建。[33]一项关于三种不同重建技术的研究显示具有最佳敏感性的高分辨率多平面重建 (high-resolution multiplanar reformation, HRMPR) 联合最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 重建，是目前的标准检查。[34]MIP 重建使检出率提高 18%；且与 HRMPR 相比，MIP 重建可检测出不同类型的骨折。[35]如果多名放射科医生审查图像，则可提高骨折检出率。[34]

如果怀疑血管性损伤，例如骨折累及颈动脉管或覆盖血管时（例如脑膜中动脉、矢状窦），可采取常规 CT 的其他辅助措施，包括使用定位脑脊液漏源的鞘内造影和 CT 血管造影术。

但是，由于体格检查时颅骨骨折经常无临床症状或体征，但却属于颅内病变的显著危险因素，对哪些患者进行扫描这一问题非常重要。一项关于几种头部外伤影像学指南的大型研究发现，检测病变的敏感性增高也与大量不必要的 CT 扫描有关。[5]其中，创伤发现和神经外科干预的最高敏感性和特异性的最佳指南源自英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE UK) 最佳标准。[23]这些指南建议，应在以下情况下进行 CT 扫描：

  • 初始 GCS 评分<13 分的任何患者

  • 观察 2 个小时后 GCS 评分<15 分的任何患者

  • 有以下情况的任何患者：疑似开放性或凹陷型颅骨骨折；任何颅底骨折体征（例如鼓室积血、浣熊眼、耳或鼻出现脑脊液漏、巴特尔体征）；外伤后癫痫发作；局灶性神经系统功能障碍；反复呕吐

  • 对于持续存在头部损伤和无头颅 CT 扫描其他适应症、服用华法林的成人和儿童，应在受伤后 8 小时内进行脑部 CT 扫描。

  • 对于儿童，出现以下情况时应进行头颅 CT 扫描：疑似非意外伤害；GCS 评分<14 分（或 GCS 评分<15 分的 1 岁以下儿童）；观察 2 个小时后 GCS 评分<15 分；及头部有瘀伤、肿胀或 5 cm 以上裂伤的 1 岁以下儿童

  • 自受伤后经历某种程度的意识丧失或失忆的成人如存在以下任何一种危险因素，则应在头部受伤后 8 小时内进行头颅 CT 扫描：

    • 年龄 ≥ 65 岁

    • 任何出血或凝血障碍病史

    • 损伤的危险机制（被机动车辆撞击的行人或骑自行车者、被甩出机动车的驾乘者或从 1 米或 5 级台阶以上的高度跌落）

    • 对头部损伤即刻前事件> 30 分钟的逆行性遗忘。

2012 年发表的 71 项研究的meta 分析确认了上述多项 NICE UK 标准的预测值，分析显示癫痫发作、持续呕吐及凝血功能障碍均显著预示轻度脑损伤患者的阳性头颅 CT 扫描结果。[36]

指导影像学检查的其他评估标准包括新奥尔良标准[24]及加拿大头颅 CT 扫描规范。[25]

新奥尔良标准：[24]

  • 伴有以下任何一种情况的轻度头部外伤患者需进行 CT 检查（定义为轻度头部损伤，即患者到达急诊科时经医师确认简单的神经系统检查结果正常且 GCS 评分为 15 分，但意识丧失）：

    • 头痛

    • 呕吐

    • 年龄 ＞ 60 岁

    • 药物或酒精中毒

    • 持续性顺行性遗忘（短期记忆缺失）

    • 锁骨以上创伤性软组织或骨损伤证据

    • 癫痫发作（疑似或可见）。

加拿大头颅 CT 规范：[25]

  • 伴有以下任何一种情况的轻度头部损伤患者需进行头颅 CT 检查（轻度头部损伤定义为可见患者意识丧失、明确的记忆缺失或可见患者定向障碍，且患者的 GCS 评分为 13-15 分）：

  • 高风险（神经系统干预）：

    • 受伤后 2 小时 GCS ＜ 15分

    • 疑似开放性或凹陷型颅骨骨折

    • 任何颅底骨折体征：鼓室积血、浣熊眼（眶周瘀斑）、脑脊液耳漏/鼻溢、巴特尔体征（乳突瘀斑）

    • 两次或以上呕吐发作

    • 年龄在 65 岁或以上。

  • 中度风险（针对 CT 上显示的脑损伤）：

    • 遗忘撞击前 30 分钟以上的事件（逆行性遗忘）

    • 危险机制（被机动车辆撞击的行人、被甩出机动车的驾乘者或从 3 英尺或 5 级台阶以上的高度跌落）。

美国放射学会适用性标准 ® (American College of Radiology Appropriateness Criteria®)[37]

  • 确诊存在中度或高度颅内损伤风险的患者应进行早期受伤后非增强 CT 以检查脑内血肿、中线漂移或颅内压升高。有轻微头部损伤的患者可采用新奥尔良标准或类似标准鉴定何时适合进行 CT 检查。

  • 颅骨骨折影像学模式的适用性评级：

    • 9：头颅 CT，不使用造影剂

    • 7：头颈部 CTA（如果怀疑血管性损伤）

    • 6：头部 MRI，不使用造影剂

    • 6：颈椎 X 光和/或 CT，不使用造影剂

    • 5：头部 X 光（针对特定病例）

    • 4：头部 MRI，不使用和使用造影剂（疑似感染时非常有用）

    • 4：头颅 CT，不使用和使用造影剂

    • 4：头颈部 MRA，不使用造影剂

    • 4：头颈部 MRA，不使用和使用造影剂

  • 其中，4,5,6 = 可能适用， 7,8,9 = 通常适用。

附加影像学检查

颅骨 X 光

  • 先用平片协助筛查适合进行 CT 扫描的患者。但是，它们不能提供其他信息且敏感性较差，无法检出任何相关的颅内病变。[31]由于已广泛可用 CT 扫描协助检测颅内病变，不再建议将颅骨 X 光平片作为儿童或成人的一线检查。但是，如果无法进行 CT 扫描，则可将其作为临时辅助检查。

脑部 MRI 扫描

  • 不建议将 MRI 用于初次或常规颅骨骨折评估。但是，它可以作为有用的辅助或二次影像学检查。其主要作用是增加相关颅内病变的检出率。MRI 可检测出 CT 扫描无法发现的弥漫性轴索损伤，且可以使颅内出血（硬膜外/硬膜下）的检出率增加高达 30%。[2][30][33][38]因此，如果 CT 扫描没有发现颅内病变但持续存在疑虑时，可考虑 MRI。

  • 如果骨折累及主要脉管系统结构（例如颈动脉管或上矢状窦），MRI 和 MR 血管造影可能有助于评估潜在的血管性损伤/病变。[33][39][40][41]

颈椎影像学检查

  • 以前认为颅骨骨折（特别是枕髁骨折）与高风险的颈椎损伤相关。但数项研究发现并无此类关联。[42][43]应根据临床检查、怀疑程度、患者年龄及损伤机制，由主诊医师决定是否进行颈椎影像学检查。

脑部超声检查

  • 可作为已确诊骨折儿科患者脑部 CT 的一种有用的辅助检查，以检测硬脑膜撕裂、脑疝或生长性颅骨骨折。超声还可用于有轻微头部外伤儿科患者颅骨骨折的筛查。[44][45]

骨骼检查

  • 如果怀疑虐待儿童是潜在病因，则应考虑进行骨骼检查。如果可能，应采用高清晰度影像学检查（明显骨折的 CT/MRI）对双手、双足、长骨、颅骨、脊椎及肋骨（包括斜肋）进行影像学检查。如果初次骨骼检查结果为阴性或可疑，初次检查后第 10-14 天再次进行一次骨骼检查或选择性图像检查，将会给出关于不明确结果的进一步信息、进一步确定骨折并增加有关骨折发生年龄的信息。

实验室检查

对于任何有头部外伤和耳漏/鼻溢的患者，存在蛋白质时，对可疑液体进行免疫检测（β-2 转铁蛋白试验）时，可呈阳性。

如果鼻或耳出现透明或微带血性引流液，则应进行该试验。

如果呈阳性，则表明脑脊液漏且即使存在血液或黏液时结果也可靠。其敏感性几乎达 100%，特异性达 95%。[46]

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