BMJ Best Practice

治疗步骤

主要采取保守疗法治疗颅骨骨折。只要无疑似颅内病变或证据、神经系统功能状况正常且没有颅神经损伤或脑脊液漏的证据，可采用保守疗法治疗包括颅底骨折在内的大部分非凹陷型（线性）骨折。保守治疗包括观察以排除任何进行性并发症（例如脑脊液漏、癫痫发作或感染）。然而，凹陷型骨折、开放性骨折或与颅内病变相关的骨折、颅神经缺损或脑脊液漏（最有可能是颅底骨折）可能需要外科干预。儿童很少需要进行手术；然而，额骨骨折的儿童则通常需进行手术修补。[47]

药物干预（例如抗惊厥药物和抗生素预防法）通常不用于孤立性颅骨骨折。应根据神经外科医生的建议使用抗惊厥药物（如给予），以治疗相关的潜在颅内损伤（例如蛛网膜下腔出血或硬膜下/硬脑膜外出血或脑实质出血），以预防早期外伤性脑损伤相关的癫痫发作，并在受伤后最初7 天给予。没有数据支持在无损伤后癫痫发作记录的情况下延长抗癫痫预防治疗。几乎没有确切证据表明抗生素能够降低伴有或无脑脊液漏骨折后脑膜炎或其他感染的风险。[48][49][50][51]证据 A一些数据支持对颅底骨折儿童使用肺炎球菌疫苗。[48][50]

凹陷型颅骨骨折

一线治疗仍然是保守治疗，因为手术抬高和修补对于降低癫痫发作、感染或神经功能障碍风险的作用很小。任何患者如出现以下情况，均应考虑手术抬高和硬脑膜修补及颅骨成形术：[3][9][41][52][53][54][55]

  • 凹陷 ＞ 1 cm

  • 严重畸形，影响美观

  • 硬膜撕裂的证据

  • 存在可进行手术的相关颅内病变。

开放性颅骨骨折

证据表明，开放性颅骨骨折如果无颅内出血、脑脊液漏或严重污染，则可以采取保守治疗。[53]不符合上述标准的任何患者或有严重畸形、影响美观的患者，则建议手术修补。[9][54][55]如果需要手术，应尽早（而不是较晚）考虑手术，因为治疗延迟会增加感染性并发症的风险。手术修补应集中于失活组织的清创、任何手术性颅内病变的清除、硬膜闭合及颅骨成形术。替换骨折碎片不能减少感染性并发症。[9][54][55]

以前，大部分开放性颅骨骨折患者均采用一种两步法（包括初次清创术和抬高骨折碎片）以及二次颅骨成形术进行治疗。现在通常进行单步法操作。严重污染的开放性颅骨骨折应在长达 2-3 个月内进行 CT 扫描随访，以排除颅内感染。[3][41][55]

伴有颅神经损伤或持续性脑脊液漏的颅底骨折

如果有证据表明存在颅神经损伤（例如听力受损持续时间超过 3 个月、面神经麻痹）或持续性脑脊液漏，则需进行手术修补。[56][57]然而，几乎没有证据表明面神经麻痹的手术治疗优于保守治疗。[58]最初可能采取腰椎引流治疗脑脊液漏；[59]如果持续存在脑脊液漏，其主要手术疗法则是内窥镜鼻内手术修补，该疗法的结果优于开颅手术，且并发症发病率较低。[46][57][59][60]最常见的鼻内手术并发症是嗅觉丧失。[46][59]

创伤后癫痫

创伤后癫痫 (post-traumatic seizure, PTS) 常见于重度外伤性脑损伤后，但即使是轻度至中度脑损伤后，其 PTS 风险也显著增加。[9][61][62]有确凿证据支持抗癫痫药物 (AED) 的短期使用，特别是苯妥英。[61][63][64]然而，研究表明 AED 不能降低迟发型 PTS（≥ 8 天）或创伤后癫痫的风险，且不支持或建议在受伤后第一周之后使用该类药物。[9][61][62][63][64]除重度凹陷型颅骨骨折外，没有数据支持 AED 在无潜在脑损伤的孤立性颅骨骨折中早发型或迟发型 PTS 预防方面的使用。对持续存在癫痫发作并确诊患有创伤后癫痫发作的患者，其癫痫的治疗与非创伤性原因的癫痫治疗相似。[9][63][64]

因此，将考虑预防性抗惊厥治疗，并仅用于开放性凹陷型颅骨骨折或伴潜在脑损伤的骨折。但不适用于或不建议用于单纯性孤立性颅骨骨折。如果发生癫痫发作，可与任何非创伤性癫痫发作一样，使用苯二氮卓类药物进行治疗，随后给予抗癫痫药物。

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