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氢化可的松琥珀酸钠 : 100 mg，静脉给药，每 6 小时一次
或
甲泼尼龙琥珀酸钠 : 30-40 mg，静脉用，每 12 小时一次
暴发性结肠炎患者表现为每日排便＞10 次，持续或大量出血以及严重全身中毒表现。这类患者应住院，并开始静脉皮质类固醇治疗。大多数指南还建议应用广谱抗生素，虽然临床试验未显示其对存活率有获益。
根据临床情况，可能需要静脉输液，但无需进行“肠道休息”。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
环孢素 : 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。
更多或
英夫利昔单抗 : 5 mg/kg，静脉使用，最初在第 0 周、第 2 周和第 6 周各一次，接着 5 mg/kg，每 8 周一次
如果患者在 72 小时内对静脉皮质类固醇治疗反应不佳，且患者足够稳定、可推迟手术，应考虑加用环孢素或英夫利西单抗。
目前有证据显示将环孢素、英夫利西单抗作为挽救治疗（即避免或推迟结肠切除术）的疗效。在一项欧洲多中心临床试验中，评估了接受英夫利西单抗或环孢素挽救治疗的皮质类固醇难治性溃疡性结肠炎患者，中位随访时间为 5.4 年。在接受环孢素治疗的患者中，1 年和 5 年的无结肠切除术生存率分别为 70.9% 和 61.5%，在接受英夫利西单抗治疗的患者中，分别为 69.1% 和 65.1%。长期无结肠切除术生存率与初始治疗无关。这些长期结果进一步证实，这两种药物具有相似的疗效和良好的安全性，无优劣之分。[52]
尽早进行推荐的治疗前评估很重要，因为其中一些结果（英夫利西单抗治疗前的结核菌素皮肤试验）需要 48 小时才能出来，延迟获得这些检查结果可能延误启动挽救治疗。
中重度和暴发性UC患者可能需要英夫利西单抗治疗，故在入院 24 小时内应进行结核皮肤试验、胸部 X 线、干扰素 γ 释放试验及血培养。
英夫利西单抗不应用于有严重的活动性感染临床症状的患者。在接受治疗期间出现新的感染的患者应被密切监测。对有慢性感染或反复感染史的患者应特别警惕。使用英夫利西单抗之前，应排除潜伏性结核病（结核菌素试验和胸部 X 线）、乙型肝炎、丙型肝炎；如果患者在组织胞浆菌病流行地区居住，应考虑风险-获益比。预先给予氢化可的松可降低产生英夫利昔单抗抗体的可能性，特别是在患者未同时服用免疫调节剂时；应注意，接受英夫利西单抗治疗的大部分患者可能已接受大剂量静脉用皮质类固醇。在第二剂诱导治疗后评估反应。
环孢素的血药浓度应在其应用期间仔细监测。如果应用环孢素 3 天内无治疗反应，患者应该转至手术治疗。
若在 24 至 48 小时内对静脉糖皮质激素无反应，或应用英夫利西单抗/环孢素 3 天之后仍无反应，均是手术的指征。手术方式的选择包括：直肠结肠切除术联合永久性回肠造口术（Brooke 回肠造口术）；直肠结肠切除术联合节制性回肠造口术（Kock 造口）；经腹结肠切除-回肠直肠吻合术；结肠切除术、直肠黏膜切除术、回肠储袋肛管吻合术 (IPAA)；结肠切除、经吻合器回肠储袋远端直肠吻合术。
美沙拉嗪（直肠型） : 1000 mg（栓剂），每日睡前 1 次，持续 3-6 周；或 2 g/59 mL（灌肠剂），每日睡前 1 次，持续 3-6 周；或 4 g/60 mL（灌肠剂），每日睡前 1 次，持续 3-6 周
-- 和 --
美沙拉嗪 : 剂量取决于所使用的品牌；请查阅产品说明书以指导剂量
Patients should be treated with topical therapy and an oral aminosalicylate at maximal doses, and systemic corticosteroids.
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
泼尼松龙 : 30-40 mg，口服，每日 1 次；一旦诱导缓解，逐渐减量
用于诱导缓解，但不能有效地维持。
使用前应排除感染性结肠炎
需非常缓慢地减量（5 mg/周，持续 8-12 周）。
糖皮质激素的副作用常见，且可能会很严重。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
环孢素 : 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。
更多或
英夫利昔单抗 : 5 mg/kg，静脉使用，最初在第 0 周、第 2 周和第 6 周各一次，接着 5 mg/kg，每 8 周一次
目前有证据显示将环孢素、英夫利西单抗作为挽救治疗（即避免或推迟结肠切除术）的疗效。在一项欧洲多中心临床试验中，评估了接受英夫利西单抗或环孢素挽救治疗的皮质类固醇难治性溃疡性结肠炎患者，中位随访时间为 5.4 年。在接受环孢素治疗的患者中，1 年和 5 年的无结肠切除术生存率分别为 70.9% 和 61.5%，在接受英夫利西单抗治疗的患者中，分别为 69.1% 和 65.1%。长期无结肠切除术生存率与初始治疗无关。这些长期结果进一步证实，这两种药物具有相似的疗效和良好的安全性，无优劣之分。[52]
环孢素因其毒性（药物相关的死亡率约 3%）和长期应用的治疗失败率，故对其应用存在争议。[35][75][76] 给予药物前应检查血清胆固醇水平；低胆固醇水平可能诱发患者抽搐发作。通过静脉持续输注给药诱导缓解，通过口服给药作为维持治疗（血药浓度 150-200 ng/mL）。环孢素的血药浓度应在其应用期间仔细监测。药物相互作用和严重的副作用是常见的，包括肾毒性、神经毒性、高血压和代谢异常（葡萄糖耐受不良和糖尿病）。感染和恶性肿瘤的风险增加。如果应用环孢素 3 天内无治疗反应，患者应该转至手术治疗。
英夫利西单抗已明确可用于治疗克罗恩病，且研究证明其治疗难治性炎症性结肠炎有效。证据 A
英夫利西单抗不应用于有严重的活动性感染临床症状的患者。在接受治疗期间出现新的感染的患者应被密切监测。对有慢性感染或反复感染史的患者应特别警惕。使用英夫利西单抗之前，应排除潜伏性结核病（结核菌素试验和胸部 X 线）、乙型肝炎、丙型肝炎；如果患者在组织胞浆菌病流行地区居住，应考虑风险-获益比。预先给予氢化可的松可降低产生英夫利昔单抗抗体的可能性，特别是在患者未同时服用免疫调节剂时；应注意，接受英夫利西单抗治疗的大部分患者可能已接受大剂量静脉用皮质类固醇。在第二剂诱导治疗后评估反应。
如果升级治疗病情仍无改善，患者应该选择手术治疗。手术方式的选择包括：直肠结肠切除术联合永久性回肠造口术（Brooke 回肠造口术）；直肠结肠切除术联合节制性回肠造口术（Kock 造口）；经腹结肠切除-回肠直肠吻合术；结肠切除术、直肠黏膜切除术、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）；结肠切除、经吻合器回肠储袋远端直肠吻合术。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
氢化可的松（直肠型） : 90 mg（一支装气溶胶），每日 1 次或 2 次，持续 2-3 周；或 125 mg（一支装气溶胶），每日 1 次或 2 次，持续 2-3 周
或
美沙拉嗪 : 剂量取决于所使用的品牌；请查阅产品说明书以指导剂量
局部使用糖皮质激素治疗可能对一些患者而言难以接受，有的患者可能觉得保留灌肠剂有困难。当按常规经直肠给予皮质类固醇，约一半的剂量可被吸收；如果长期应用皮质类固醇，亦可引起副作用。[33][34][35] 对上述药物反应不佳的难治性患者需要口服皮质类固醇。
口服氨基水杨酸通常安全和耐受性良好。
间质性肾炎和肾炎综合征可与使用美沙拉嗪和柳氮磺吡啶有关，但这些副作用罕见，且没有明确的剂量相关性。一些专家建议应用者每年要检查尿样和检测肾功能。
不同品牌美沙拉嗪的生物利用度可能会有差异。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
泼尼松龙 : 5-60 mg/天，口服，单剂量或分次给药
和
他克莫司 : 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。
用于诱导缓解，但不能有效地维持。
使用前应排除感染性结肠炎
需非常缓慢地减量（5 mg/周，持续 8-12 周）。
若轻至中度溃疡性结肠炎患者口服泼尼松龙 2 至 4 周后未达到预期反应，应考虑加用口服他克莫司诱导缓解。[36]
第二代皮质类固醇，例如布地奈德多基质系统，正开始成为轻至中度 UC 患者的主要治疗选择。[37][38]这些药所致皮质类固醇相关不良事件明显少于传统的皮质类固醇。[39]多基质技术可通过减少药片负担来辅助医从性。[40]
糖皮质激素的副作用常见，且可能会很严重。
美沙拉嗪 : 剂量取决于所使用的品牌；请查阅产品说明书以指导剂量
用于诱导和维持缓解。
一般安全性和耐受性良好。
间质性肾炎和肾炎综合征可与使用美沙拉嗪和柳氮磺吡啶有关，但这些副作用罕见，且没有明确的剂量相关性。一些专家建议应用者每年要检查尿样和检测肾功能。
不同品牌美沙拉嗪的生物利用度可能会有差异。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
泼尼松龙 : 5-60 mg/天，口服，单剂量或分次给药
和
他克莫司 : 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。
用于诱导缓解，但不能有效地维持。
使用前应排除感染性结肠炎
需非常缓慢地减量（5 mg/周，持续 8-12 周）。
若轻至中度溃疡性结肠炎患者口服泼尼松龙 2 至 4 周后未达到预期反应，应考虑加用口服他克莫司诱导缓解。[36]
第二代皮质类固醇，例如布地奈德多基质系统，正开始成为轻至中度 UC 患者的主要治疗选择。[37][38]这些药所致皮质类固醇相关不良事件明显少于传统的皮质类固醇。[39]多基质技术可通过减少药片负担来辅助医从性。[40]
糖皮质激素的副作用常见，且可能会很严重。
美沙拉嗪 : 剂量取决于所使用的品牌；请查阅产品说明书以指导剂量
用于诱导和维持缓解。
一般安全性和耐受性良好。
间质性肾炎和肾炎综合征可与使用美沙拉嗪和柳氮磺吡啶有关，但这些副作用罕见，且没有明确的剂量相关性。一些专家建议应用者每年要检查尿样和检测肾功能。
不同品牌美沙拉嗪的生物利用度可能会有差异。
硫唑嘌呤 : 2-2.5 mg/kg/天，口服
或
巯嘌呤 : 1-1.5 mg/kg/天，口服
用于维持治疗（有效率 50% 至 70%）。
对于难治性或皮质类固醇依赖性疾病（即，只要泼尼松龙剂量＜15 mg/日或在停用皮质类固醇 6 周内，疾病就复发），需应用硫嘌呤类药物。[77]
硫嘌呤还可以用于急性重度结肠炎的单次发作后维持缓解。[36]
完全治疗反应可能出现最多不超过 3 个月。
剂量依赖的不良反应包括骨髓抑制，特别是白细胞减少，可突然发生，且病程进展无法预测；肝损伤（0.3%）；感染（7.4%）。
其他不良反应（不是剂量依赖性的）包括胰腺炎（3.3%）和皮疹（2%）。
应避免使用别嘌呤醇（或对患者密切监测），因其抑制硫唑嘌呤分解，增加骨髓抑制风险。孕期使用硫唑嘌呤的安全性（即可用于孕妇）证据不断增加。关于癌症风险，近期一项 meta 分析显示，淋巴瘤风险轻度升高，特别是 EB 病毒感染相关 B 细胞淋巴瘤。没有证据表明增加其他肿瘤的风险。
硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）杂合子患者应降低硫唑嘌呤和巯嘌呤的剂量。如果可用，应在开始治疗前检查 TPMT 水平。
不能耐受硫唑嘌呤的患者可尝试巯嘌呤，只要他们对硫唑嘌呤没有过敏反应。[34][35][75][76]
硫嘌呤代谢物监测的应用正变得越来越广泛，且可用于优化药物剂量，从而提高疗效。[55]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
英夫利昔单抗 : 5 mg/kg，静脉使用，最初在第 0 周、第 2 周和第 6 周各一次，接着 5 mg/kg，每 8 周一次
或
阿达木单抗 : 160 mg，皮下注射，第 0 周一次，然后 80 mg，第 2 周一次，接着从第 4 周开始，40 mg，隔周一次
或
戈利木单抗 : 200 mg，皮下注射，第 0 周一次，然后 100 mg，第 2 周一次，接着从第 6 周开始，100 mg，每 4 周一次
英夫利西单抗是一种肿瘤坏死因子 (TNF)-α 抑制剂，作为溃疡性结肠炎的长期维持治疗是有效的，应考虑将其作为诱导和维持疾病缓解的替代治疗药物。[62][63]
英夫利西单抗已明确可用于治疗克罗恩病，且研究证明其治疗难治性炎症性结肠炎有效。证据 A
英夫利西单抗不应用于有严重的活动性感染临床症状的患者。在接受治疗期间出现新的感染的患者应被密切监测。对有慢性感染或反复感染史的患者应特别警惕。使用英夫利西单抗之前，应排除潜伏性结核病（结核菌素试验和胸部 X 线）、乙型肝炎、丙型肝炎；如果患者在组织胞浆菌病流行地区居住，应考虑风险-获益比。预先给予氢化可的松可降低产生英夫利昔单抗抗体的可能性，特别是在患者未同时服用免疫调节剂时；应注意，接受英夫利西单抗治疗的大部分患者可能已接受大剂量静脉用皮质类固醇。在第二剂诱导治疗后评估反应。
美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准在美国使用 TNF-α 抑制剂阿达木单抗和戈利木单抗用于治疗对免疫抑制剂（例如皮质类固醇、硫唑嘌呤或巯嘌呤）反应不足的中至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者，以诱导和维持的临床缓解。一项系统评价发现，对于中至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者，在传统治疗失败后，与应用安慰剂相比，应用英夫利西单抗、阿达木单抗或戈利木单抗治疗更可能获得临床反应和缓解。[64] 一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验评估了阿达木单抗在诱导和维持 494 名接受口服皮质类固醇或免疫抑制剂同步治疗的中至重度溃疡性结肠炎患者临床缓解方面的疗效，结果表明，阿达木单抗在诱导和维持临床缓解方面比安慰剂更有效，并且二者有着相同的严重不良事件发生率。[65] 研究表明，戈利木单抗可诱导中至重度活动性溃疡性结肠炎患者的临床缓解和黏膜愈合，并且与其他 TNF-α 抑制剂有着相似的安全性。[66][67]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
维多珠单抗 : 300 mg，静脉使用，最初在第 0 周、第 2 周和第 6 周各一次，接着 300 mg，每 8 周一次
或
托法替尼 : 10 mg orally (immediate-release) twice daily for at least 8 weeks, followed by 5-10 mg twice daily depending on response
Vedolizumab, a monoclonal antibody against alpha 4 beta 7 integrin, has been shown to be more effective than placebo as induction and maintenance therapy for UC and has been through phase 3 trials.[68] One Cochrane review carried out a meta-analysis of four randomised controlled trials of vedolizumab, and found it to be more effective than placebo for inducing clinical remission, clinical response, and endoscopic remission in patients with moderate-to-severe active UC, and for preventing relapse in patients with quiescent UC.[69] 另外，一项关于对照试验数据的 meta 分析发现，维多珠单抗 (vedolizumab) 在诱导和维持 UC 黏膜修复方面的有效性与 TNF-α 抑制剂相似，[71] 并且另一项分析发现，维多珠单抗引起的临床反应可能更加持续。[72]
研究已表明，维多珠单抗有良好的安全性。[70]
Tofacitinib, a small molecule Janus kinase (JAK) inhibitor, is approved for the treatment of moderately to severely active UC in patients who have failed to respond adequately to, or are intolerant of, conventional therapy or a biological agent.
Phase 3 randomised controlled trials have demonstrated that oral tofacitinib is superior to placebo for the induction and maintenance of remission of moderately to severely active UC (Mayo score 6-12) in patients previously treated with conventional therapy or a TNF-alpha inhibitor.[73]
Tofacitinib has an acceptable tolerability and safety profile.[74]
任何有严重难治疗症状的或不能耐受药物副作用的患者都应该考虑结肠切除术。
手术方式的选择包括：直肠结肠切除术联合永久性回肠造口术（Brooke 回肠造口术）；直肠结肠切除术联合节制性回肠造口术（Kock 造口）；经腹结肠切除-回肠直肠吻合术；结肠切除术、直肠黏膜切除术、回肠储袋肛管吻合术（IPAA）；结肠切除、经吻合器回肠储袋远端直肠吻合术。
在紧急情况下，经腹结肠切除联合回肠造口术和 Hartmann 直肠闭合术是首选术式。保留直肠在原位便于以后进行直肠黏膜切除和回肠肛管吻合术。
80%-90% 的患者储袋手术效果优良。多达 18% 的患者 1 年后发生储袋炎。65% 至 75% 的患者大便频率在每日 5 次以下。在 20% 的患者中发生排空困难。约 77% 的患者无需饮食限制，而其余患者低脂饮食后大便频率降低。报道中只有 2% 的患者出现完全性大便失禁。多达 30% 的患者需要使用大便成形剂。3% 的男性发生性功能障碍，通常表现为逆行射精或阳萎。6% 的女性发生性功能障碍，表现为性交疼痛或因怕粪便渗漏引发心理厌恶性交。IPAA 手术造成患溃疡性结肠炎的女性不孕风险约增加三倍（40% 至 60%）。
择期结肠切除术的适应症包括非急性环境下的慢性持续性结肠炎，且患者治疗反应和生活质量差、存在异型增生或癌症。
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BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
如果您有紧急问题需要我们帮助，请您联系我们。
邮箱：bmjchina.support@bmj.com
电话：+86 10 64100686-612
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