BMJ Best Practice

治疗步骤

哮喘治疗的主要目标是用最少的药物达到最佳的症状控制。哮喘控制是指治疗所能达到的减轻或消除哮喘临床表现的程度。[50] 最佳的控制应包括对患者症状和肺功能的联合评估。如果可能，最佳控制的目标是使患者没有症状且肺功能正常。一旦达到哮喘控制，应在保持最佳控制和尽可能减小药物不良反应的同时尝试减少药物剂量。

长期管理的阶梯治疗

指南推荐哮喘严重程度和控制情况可被看作是一个阶梯。在这个阶梯中，基于疾病的严重程度和控制充分程度（例如，根据哮喘控制试验确定），可升级或降级哮喘药物治疗。[1][51] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 阶梯式治疗方法是为了帮助制定而不是替代满足患者个体需求的临床决策。

患者可从阶梯的任何一步开始进行治疗，如果需要的话可以增加（加强）药物。通常 SABA 使用增加或 1 周内因缓解症状使用的天数>2 天（不是预防运动诱发的支气管痉挛）表示哮喘控制不佳，需要加强治疗。

应定期评估患者的哮喘控制情况，目的是如果疾病已经得到至少 3 个月较好控制，就可以进行降阶。

患者教育和环境控制

所有接受阶梯治疗的患者都应该接受足够的患者教育，并应该采取环境控制措施。

运动性哮喘

哮喘患者中大约有 50%~60% 会发生运动性哮喘。已经证明 ICS 能显著减少运动性哮喘的严重程度。在运动前可立即使用色甘酸钠、奈多罗米钠或支气管舒张剂（或作为急救药物），直到 ICS 全面起效。其他药物包括长效 β 受体激动剂与 ICS 的联合使用，可以成功预防肺功能异常和/或症状持续的哮喘患者发生运动性哮喘。LTRA 也可用于控制运动性哮喘，若采用作用时间长达 24 小时的片剂形式给药，可提供 50%~60% 的保护作用。

过敏原免疫疗法

对于控制较好的确诊的过敏性哮喘患者，过敏原免疫疗法不失为一种选择。这种治疗方法仅用于经皮肤试验或特异性 IgE 血清学检查证实的过敏原，并且应完全在医师指导下进行，以避免有害的全身性过敏反应。[52][53] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

第 1 级：间歇发作与运动诱发性哮喘

定义为：

  • 白天症状≤2 次/周

  • 发作间无症状且 PEFR 正常

  • 发作时间短、严重程度不等

  • 夜间症状≤2 次/月

  • FEV1 或 PEFR≥80% 预计值

  • PEFR 变异率<20%。

对于那些轻度间歇性哮喘或运动诱发哮喘的患者，按需使用 SABA 就足够了。证据 B

所有患者都能获得快速缓解药物 SABA。SABA 使用增加或 1 周内因缓解症状使用的天数>2 天（不是预防运动诱发的支气管痉挛）表示哮喘控制不佳，需要加强治疗。

第 2 级：轻度持续

定义为：

  • 白天症状>2 次/周，但<1 次/天

  • 发作可能影响活动

  • 夜间症状>2 次/月

  • FEV1≥80% 预计值

  • PEFR 变异率 20%~30%。

如果按需使用 SABA 不能达到哮喘控制，就需要加用一种低剂量 ICS。[54]证据 B

除了低剂量 ICS，可供选择的二线药物还有色甘酸钠、奈多罗米、LTRA[55]证据 B 或茶碱。

所有患者都能获得快速缓解药物 SABA。

第 3 级：中度持续

定义为：

  • 日常症状

  • 每天都需要使用 SABA

  • 发作时活动受限

  • 急性加重≥2 次/周且可持续数天

  • 夜间症状>1 次/周

  • FEV1>60% 预计值且<80% 预计值

  • PEFR 变异率>30%。

应在低剂量 ICS 的基础上加用一种 LABA，[56][57] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 或将 ICS 增加到中等剂量。证据 B 由于存在发生严重哮喘相关事件（哮喘相关死亡、插管和住院）的风险，不应当使用 LABA 单药疗法治疗哮喘。 [ Cochrane Clinical Answers logo ]

除了增加 ICS 剂量或加用 LABA，二线可供选择的治疗还有低剂量 ICS 联合 LTRA、[55]证据 B 茶碱，证据 C 或齐留通 (zileuton)。

所有患者都能获得快速缓解药物 SABA。

第 4~6 级：重度持续

定义为：

  • 持续性症状

  • 活动受限

  • 急性加重频繁

  • 夜间症状频繁

  • FEV1≤60% 预计值

  • PEFR 变异率>60%。

第 4 级首选的联合治疗方案为中等剂量 ICS 加一种长效支气管舒张剂。长效支气管舒张剂也可用 LTRA、茶碱或齐留通代替。在 ICS 基础上加用噻托溴铵可以改善哮喘控制不佳患者的症状和肺功能，其效果似乎与那些加用沙美特罗的患者相当。[58][59][60] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 添加噻托溴铵也可降低重度急性加重的风险。[61]

第 5 级将中等剂量 ICS 改为高剂量 ICS。NIH 指南推荐成人重度持续性哮喘患者使用高剂量 ICS。[1] 但指南中并没有报告高剂量 ICS 治疗的最大量。因此，应根据患者对药物的反应及发生的副作用逐渐审慎的增加药物使用剂量。在高剂量 ICS 作用下可能出现肾上腺抑制，因此，在治疗前需专科医生进行肺部评估。应当指出的是，生产商推荐的最大剂量低于指南推荐的最大剂量。有过敏的患者也可考虑免疫调节剂（即奥马珠单抗）治疗。[62][63][64][65]本雷利珠单抗 (benralizumab) 是一种针对白介素-5 受体 α 链的单克隆抗体，被批准用作 12 岁及以上、具有嗜酸性粒细胞表型的严重哮喘患者的附加治疗。[66][67] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

第 6 级在现有治疗方案的基础上加用口服皮质类固醇。

所有患者都能获得快速缓解药物 SABA。

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