BMJ Best Practice

诊断步骤

患者表现对确定症状是否与克雅氏病 (CJD) 一致或病因是否为其他疾病很有用。 尽管脑部弥散加权成像 (DWI) 和衰减弥散系数图 (ADC) MRI 检验具有很高的诊断效用，但在诊断患者时应该使用排除法。[63][64][65] 脑脊液 (CSF) 的实时震动诱导转换 (RT-QuIC) 也具有高度的诊断价值。[66]

非克雅氏急进性痴呆病情检查之评估大纲[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非克雅氏急进性痴呆病情检查之评估大纲加州大学记忆和衰老中心，旧金山，加州 [Citation ends].

病史

散发性 CJD (sCJD) 的发病是亚急性的，但相对其他发病较慢的痴呆（如阿尔茨海默病）来说，进展过程十分迅速。 应注意潜在的危险因素，包括患者可能接受的某些医疗程序（医源性 CJD）和海外旅游详情（日期、持续时间、食用牛肉），尤其是英国变异型 CJD (vCJD)。

60% 以上有朊蛋白基因 (PRNP) 突变的 CJD 患者不知道有朊粒病家族史。 采集详细的家谱很重要。 应进行痴呆、其他神经疾病和精神异常的家族史评估，这是因为遗传性朊粒病往往被误诊为其他疾病。

神经学检查和体检

朊粒病的临床表现可能根据朊病毒在脑部的累积部位而有所不同。 症状可能与其他神经或精神疾病相似。 疑似患有朊粒病的患者应被立即转诊至神经科。 详细的神经学检查至关重要。 检查发现的特征将帮助指导排除病情检查。

sCJD 最常发生在 50 多岁时，通常出现以下症状。

  • 认知损失、缺乏协调、行为和/或视力改变。[67]

  • 在一项包括 100 多个 CJD 病例的研究中，认知问题是最常见的首发症状。[67] 患者通常出现记忆丧失、失语症和执行功能困难（如组织、规划和多任务处理）。

  • 小脑、其他运动和行为症状是最常见的次发症状。 运动特征包括帕金森症、肌阵挛和四肢和/或共济失调步态。 额叶或额叶皮层下连接病灶可影响行为，导致躁动、抑郁及其他精神特征。[68]

  • 某些患者也可能出现非特异度或全身症状（如眩晕、头痛和头晕），这些症状可能在发病数周或甚至几个月之前出现。[69]

  • 视力症状较少见，但可能包括复视、幻觉及其他视觉畸变。[68]

vCJD 的表现与散发性朊粒病有很大不同。

  • 此类疾病的患者通常为年轻人和青少年。

  • 大多数患者的首发症状是精神症状，包括深度抑郁和轻度认知障碍。

  • 后期患者引发痴呆、共济失调、疼痛感觉症状和/或运动障碍。[11][21][67]

遗传性 CJD 是由于朊蛋白基因 (PRNP) 的 40 多种不同突变导致的，基于临床和病理检查可进一步细分为家族性 CJD、格-斯-斯三氏病 (GSS) 和致死性家族性失眠 (FFI)。

  • 家族性 CJD 的病程比 GSS 或 FFI 的更长也更慢。

  • GSS 的临床病程通常比 sCJD 的更长也更慢，往往为数年和长到十年。 帕金森症或共济失调可能是 GSS 的表现征候，可被误诊为其他较慢的神经变性疾病（如非典型帕金森痴呆、帕金森病和多系统萎缩）。[70]

  • FFI 通常表现为失眠和自主神经功能异常综合征。 共济失调或小脑不协调可发生。 痴呆可发生在病程后期。[71]

核磁共振成像 (MRI)

一旦怀疑患有迅速进展性痴呆，便应立即进行 MRI 检查。 检查结果对朊病毒病的诊断尤其有价值，当使用液体衰减反转恢复 (FLAIR)，特别是弥散加权成像 (DWI) 或衰减弥散系数图 (ADC) 成像时，具有很高的灵敏度和特异度。[64][65][72]克雅氏病中发现的基底神经节变化。 同一患者的 (A) MRI 液体衰减反转恢复和 (B) MRI 弥散加权成像展示了双侧基底神经节高信号（箭头）。 还存在轻度双侧丘脑内侧和丘脑枕高信号[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 克雅氏病中发现的基底神经节变化。 同一患者的 (A) MRI 液体衰减反转恢复和 (B) MRI 弥散加权成像展示了双侧基底神经节高信号（箭头）。 还存在轻度双侧丘脑内侧和丘脑枕高信号来自 M. Geschwind 医生个人文集 [Citation ends].克雅氏患者的 (A) 液体衰减反转恢复和 (B) MRI 弥散加权成像上的双侧丘脑内侧和丘脑枕高信号（箭头）。 该患者在两个序列上均具有显著的基底神经节区高信号（箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 克雅氏患者的 (A) 液体衰减反转恢复和 (B) MRI 弥散加权成像上的双侧丘脑内侧和丘脑枕高信号（箭头）。 该患者在两个序列上均具有显著的基底神经节区高信号（箭头）来自 M. Geschwind 医生个人文集 [Citation ends].(A) 弥散加权成像 (DWI) 上可看见弥漫性大脑皮质飘带（箭头），而 (B) MRI 液体衰减反转恢复 (FLAIR) 上则比较少见。 两序列均显示大脑皮质脑回状高信号[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) 弥散加权成像 (DWI) 上可看见弥漫性大脑皮质飘带（箭头），而 (B) MRI 液体衰减反转恢复 (FLAIR) 上则比较少见。 两序列均显示大脑皮质脑回状高信号来自 M. Geschwind 医生个人文集 [Citation ends].

  • MRI 显示大脑皮层灰质脑回、基底神经节（尾状核和壳核）和较少见的丘脑高信号。[65][73]

  • 在 T1 影像上，CJD 一般不显示对比增强或白质强度异常。 如果有这些现象，应调查其他诊断。[74][75] 某些 CJD 患者有苍白球 T1 高信号。

  • 丘脑枕征（一个表示双侧丘脑枕高信号的术语）可见于 vCJD，并且当丘脑枕和丘脑内侧均显示信号强度时，应怀疑患有 vCJD。[67][76][77]

  • 在 sCJD 和 vCJD 的 MRI 检查中发现的 ADC 和 DWI 异常一般在其他相似痴呆中不出现，并且强烈表明患有 CJD。[65]

脑电图 (EEG)

EEG 是常规检查。 检查包括全身性放缓、局灶性、弥漫性和周期性多棘波复合波和尖波。 这些异常尽管为中度特异度，但仅有约 60% 的灵敏度，可能直到疾病后期才会出现。[73][78] 当排除其他具有相似 EEG 异常的疾病时，这些检查可能对朊病毒病有高灵敏度。[67]

CSF 检测

实时震动诱导转换 (RT-QuIC) 在许多国家被用作测定 CSF 中是否存在异常朊蛋白的直接方法。它对 CJD 具有非常高的特异性和敏感性，特别是对于散发性 CJD。[66]

  • 此前有报告称，CSF 中有 14-3-3 蛋白是 CJD 的一种强有力指标；然而，此检查的敏感性和特异性在文献中有很大不同。[67] 鉴于很多人不同意此检查对 sCJD 的灵敏度，在神经病学领域内，越来越多人同意此检查对 sCJD 或其他人朊病毒病没有充分的特异度。[79] 目前的指南推荐该检查可能只在强烈怀疑患有 sCJD 的正确临床背景下有用，但仍存在不确定性。 在这种情况下，阳性结果可以降低诊断的不确定性。[80]

  • 研究表明 CSF 蛋白（如总 tau (T-tau) 和神经元特异度烯醇化酶 (NSE)）具有稍高或同等的灵敏度，但特异度远高于 14-3-3。 然而，这些蛋白在其他迅速进展性非朊病毒病中也可能升高，证实其在神经元死亡和损伤过程中释放且不一定对朊病毒病有特异度的观点。[81]

  • 尽管在确定迅速神经元恶化方面有帮助，但这些生物标志物无法明确诊断或排除朊病毒病。[64][67][79][82]

血液和基因检测

没有经过批准的验血可用于检测朊病毒，但患者应该进行 PRNP 基因突变筛查。

样本需要送至专业实验室。

The National Creutzfeldt-Jakob Disease Research and Surveillance Unit

Public Health Agency of Canada: prion disease information

National Prion Disease Pathology Surveillance Center

推荐患者和家属在接受检测和了解基因结果之前进行基因咨询和了解影响。 PRNP 检测通常遵循用于检测亨廷顿氏舞蹈病的基因咨询方案。[83]

活组织检查

脑部活检是在患者生前确诊散发性朊粒病的唯一方式。 对于变异型 CJD，扁桃体活检可用于诊断。

  • 由于朊病毒在脑部累积的模式不可预测，脑部活检可能呈假阴性。 该手术可能使患者有感染或进一步脑损伤的不必要风险。 即使诊断被确认，仍然没有可用的治疗方法。

  • 另外朊蛋白还能抵抗标准手术消毒方法，并且执行手术的医务人员可能有 CJD 传播风险。 为最大程度降低传播风险，英国卫生部已提供了相关指导。[27] 脑部活检只能在 CJD 的 MRI 检查呈阴性、并已用其他侵入性较小的方法排除了所有其他疾病时方可进行。[67]

尸检

强烈鼓励尸检，这是因为病理学检查是除活检以外确诊朊病毒病的唯一方式。[36]

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