BMJ Best Practice

诊断步骤

双相情感障碍特征为情绪高涨（躁狂或轻躁狂）和抑郁交替出现。轻躁狂的定义为没有显著功能障碍的情绪高涨状态。双相情感障碍 I 型的特征为出现 1 次或多次的躁狂发作或混合发作，双相情感障碍 II 型的特征为出现 1 次或多次轻躁狂发作。[1] 患有双相情感障碍 I 或 II 型的个体通常经历过重性抑郁发作。

危险因素包括：双相情感障碍或自杀的家族史、在 20 岁之前发生心境障碍、对传统抗抑郁药反应差或反应有限、频繁复发的心境发作、共病焦虑或物质滥用障碍，以及社会心理不稳定模式。

除了在疾病典型躁狂或抑郁阶段的常见表现之外，患者可能呈现出其他形式或复杂的共病，给诊断造成困难。混合发作的标志是同时存在的抑郁和躁狂症状，可能呈现更加难以治疗的状态。快速循环型双相情感障碍的特征为在 12 个月期间出现 4 次或以上的心境发作；该疾病对药物治疗有更强的耐药性，而且传统抗抑郁药可能会使病情恶化。某些患者的严重精神病性症状和思维障碍可能与精神分裂症相似。

大多数患者有至少 1 种会使诊断和治疗复杂化的共病。最常见的共病包括酒精或物质滥用障碍、焦虑障碍、注意缺陷障碍和常见疾病（例如肥胖、糖尿病、高血压、偏头痛和肠易激综合征）。[2] 在大约 20% 至 50% 的双相情感障碍患者中，还可发现人格障碍（特别是边缘型和自恋型人格障碍）共病。[42][43][44]

病史

应获取完整的当前和既往病史，并通过侧面信息来源（例如，病历和家人访谈）加以补充。[45] 依据《精神障碍诊断与统计手册》DSM-5 标准，询问当前和既往躁狂/轻症躁狂症状，同时考虑这些症状对患者生活的影响以及情绪发作终身病程的纵向模式，可提高诊断性检测的有效性。[46]

抑郁是大多数患者报告的最初和最常见的症候群。在评估重性抑郁发作患者时，重要的一点是确定之前是否出现过躁狂或轻躁狂病史，或是否存在躁狂的家族史。

对于所有疑似双相情感障碍的患者或躁狂/轻躁狂筛查结果阳性的患者，应使用 DSM-5 标准。临床医生应询问以下症状，这些症状在双相情感障碍的躁狂或轻躁狂发作期间可能达到显著程度：[1]

  • 自尊心膨胀或自大

  • 睡眠需求降低

  • 比平时更多话，或者感觉有压力要不停地说话

  • 思维奔逸，或主观体验到思维奔逸

  • 注意力分散

  • 以目的为导向的活动增加或精神运动性激越

  • 过度参与很可能带来不利后果的快感活动（例如，进行无节制的疯狂购物、轻率的性行为或不明智的商业投资）。

根据 DSM-5，情绪症状还会造成其他损害，例如，社交或职业功能受损。此处指出躁狂和轻躁狂之间的关键区分：[1]

  • 躁狂发作会造成显著损害或需住院治疗

  • 就轻躁狂发作而言，DSM 标准不要求显著损害，但要求出现其他人能观察到的情绪紊乱和功能改变。

情绪症状不应与物质滥用或一般躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）相关。[1] 对于明显由抗抑郁治疗（例如，药物、电休克治疗、光照疗法）或其他可引起继发躁狂的处方药（例如，左旋多巴、皮质类固醇）所导致的类躁狂或类轻躁狂发作，不应诊断为双相情感障碍 I 型 或 II 型。

抑郁调查问卷

具体选择包括“精神疾病的初级医疗保健评估 (Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRIME-MD)”和用于成人的“患者健康问卷 (Patient Health Questionnaire, PHQ)-9”。[47][48] 对于所有的抑郁患者，应在开具抗抑郁药治疗处方之前进行双相情感障碍筛查。

  • PRIME-MD

    • 一项在初级医疗机构实践和研究中用于识别精神疾病的有用工具。

  • PHQ-9：

    • 一项包括 9 个条目（反映 DSM-IV-TR 标准）的问卷调查

    • 尽管 DSM-5 已经发布，但该问卷调查仍然在临床实践中使用

    • 它将当前症状分为 0 （无症状）至 4 （每天出现症状）的等级。

  • PHQ-2

    • 简化版本，仅有以下 2 个筛查问题，已证实有效：[49]

    • “在过去两周，您是否感到消沉、抑郁、绝望？”

    • “在过去两周，您是否在做事时感到没有兴趣或愉快感？”

    • 如果被询问者对以上任何一个问题有肯定回答，都需要使用 DSM-5 标准或等效工具对其进行全面评估。

躁狂/轻躁狂问卷

心境障碍问卷调查 (MDQ)Mood Disorder Questionnaire (MDQ)

  • MDQ 是一项针对双相情感障碍的筛查工具，已经在不同人群中得到了验证。该自评工具包括 13 个基于 DSM-IV-TR 标准的问题，这些问题询问躁狂/轻躁狂的症状。如果对 13 个问题至少有 7 项肯定回答，并且承认症状群集发作至少引起中度困扰或消极后果，那么 MDQ 筛查结果可视为阳性，并且与双相情感障碍的诊断相关。[50]

  • 尽管 DSM-5 已经发布，但该问卷调查仍然在临床实践中使用。

双极性指数Bipolarity Index

  • 这种新近介绍的评估双相情感障碍风险的系统考虑了多维度方案，而非单纯的分类诊断，它通过 5 个维度来对双极性评分：发作特征（躁狂或轻躁狂）、起病年龄、病程、药物反应、家族史。每个维度的分值最高为 20 分，总分最高为 100 分。大多数双相情感障碍 I 型患者的总分＞60。[51]

复合性国际诊断访谈 (CIDI)World Health Organization World Mental Health Composite International Diagnostic Interview (WHO WMH-CIDI)

  • CIDI 是由世界卫生组织制定的量表，包括一个诊断章节，供经过培训但缺乏经验的评估员用于评估心理健康障碍（包括双相情感障碍）。还有数种简明版本可供访谈和患者自我评估使用，包括使用纸和笔以及计算机辅助的形式。

杨氏躁狂评定量表 (YMRS)Young Mania Rating Scale

  • 经过验证的症状量表，其等级评分通常与严重程度相关。它包括 11 项条目，评分基于之前 48 小时的主观症状报告和访谈期间的临床观察。

  • 通常用于评估躁狂症状对治疗的反应变化。[52]

查体

尽管对双相情感障碍患者进行体格检查时无明确发现，但体格检查可能有助于排除可引起或加重心境障碍的常见疾病（例如，甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进），以及寻找常见共病（例如，肥胖、代谢性综合征）。

检查

应进行简单的实验室检测，以排除情绪症状的其他原因。初始检查包括甲状腺功能检测、全血细胞计数、维生素 D 和毒理学筛查。应将血糖和血脂作为整体健康评估的一部分，特别是考虑到在由使用心境稳定剂导致并发症的双相情感障碍患者中，常并发代谢紊乱。

对于新发躁狂或非典型表现，仅推荐将脑神经成像（采用磁共振成像）用于排除器质性病因，例如，脑肿瘤或多发性硬化，但一些证据显示双相情感障碍患者组的全脑和局部脑体积有所变化。[22]

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