BMJ Best Practice

诊断步骤

在高海拔位置出现的新症状应被假定为是由高原病导致的，除非证明并非如此。现场诊断急性高山病（AMS）、高原肺水肿（HAPE）和高原脑水肿（HACE）通常只需要准确的病史和适当的体检。任何呈现异常神经系统检查结果的急性高山病患者必须假定患有高原脑水肿。

病史

急性高山病倾向于在上升到一个新的海拔后的24小时内发病。症状通常在降低海拔高度或在最先出现症状的海拔高度停留7天后消退。[4]急性高山病的症状包括头痛、厌食、恶心、呕吐、胸闷、乏力、头晕和睡眠障碍。急性高山病中出现的头痛通常具有弥散性和持续性，往往随劳累、负重或咳嗽而加重。在年幼的儿童中，急性高山病的另一个特点是挑剔的行为，往往表现为哭闹、烦躁不安或肌肉紧张。[38]

高原肺水肿和高原脑水肿相比急性高山病往往需要更长的时间才会发病。在大多数情况下，高原肺水肿和高原脑水肿发病之前通常会出现急性高山病症状。高原肺水肿和高原脑水肿常常同时发病。医师对治疗这两种疾病应该具有较低的阈值；如果不及时治疗，高原肺水肿和高原脑水肿会迅速致命。

高原肺水肿最常见的症状是呼吸困难、咳嗽、胸痛。起初的咳嗽一般是干咳，之后随着病情恶化转为排痰性咳嗽。痰通常呈泡沫状，呈白色或粉红色，只在极严重的案例中转为血色。大多数患者喜欢垫高头部后躺下，因为平躺时咳嗽往往更严重。胸痛实质上往往是心前区痛，很少是胸膜痛。即使是轻微的高原肺水肿也会对运动强度产生明显的影响，患者会发现哪怕是最简单的任务都会感到吃力。

在大多数的高原脑水肿案例中均会有对休息、液体以及适当的治疗无反应的急性高山病史。在一些情况下急性高山病被简单地忽略。行走不稳和虚弱一般是最早出现的症状，随着病情的发展，视力障碍会变得越来越普遍。简单的体力活动，例如穿衣、洗涤和饮食，需要更长的时间才能完成，而这些情况最终被忽视。患者出现嗜睡。行为和性格的细微变化有时会在疾病的早期阶段被队友注意到。患者往往否认症状的存在，而且在恢复后对患病经历的记忆很少。有时，高原脑水肿早期没有急性高山病症状，因而导致疾病被误诊为脱水、疲劳，甚至宿醉。

体格检查

由于急性高山病通常缺乏临床症状，病情通常根据适当的病史诊断。

不过，下面的变化曾在急性高山病中出现。

  • 外周性水肿：往往在睡眠后在眼眶周围区域出现，或在劳累后在脚踝和手腕周围出现。[6]

  • 啰音：有时胸部听诊可闻孤立的偶发性啰音。[24]

  • 发热：轻度发热可能在急性高山病中出现。（路易斯湖得分=3）会导致0.5°C（0.9°F）的平均升温，在更严重的案例中（路易斯湖评分>3）会导致1.2°C（2.2°F）的平均升温。[39]

  • 较低的动脉血氧饱和度（SaO2）和提高的心率：虽然单一的静息血氧饱和度或心率记录可能没有多大用处，但一系列显示患者和那些具有相同上升特点的人之间的明显差异的测量值可能有助于辨别那些适应较差、容易患急性高山病的人。[40][41][42]

高原肺水肿

  • 呼吸频率（RR）：虽然高原肺水肿可以偶尔在无气促迹象的情况下出现，但是升高的静息呼吸频率通常是病情的一个非常有用的早期指示。在严重的案例中，休息时的RR可以超过每分钟40次呼吸，即使最温和的情况下都是不可能的。[43]

  • 心率（HR）：高原肺水肿患者的静息心率增高。在严重的案例中，静息心率可以超过每分钟140次；然而，在大多数情况下，HR要低得多，介于每分钟90~120次之间。[43]

  • 紫绀：大多数的案例均有紫绀的明显迹象，通常会影响四肢（如手指、脚趾）和面部特征。[44]

  • 发热：低度发热（38°C，100.4°F）是高原肺水肿的共同特征，通常比急性高山病中的发热度高。[39]

  • 听诊啰音：通常在两个肺野均可听到，往往集中在中部和下部区域。

  • 肺动脉瓣区第二心音增强：对心脏听诊时，可闻肺动脉瓣区第二心音增强，说明肺高血压的存在。[45]

  • 低动脉血氧饱和度（SaO2）：高原肺水肿的血氧饱和度测量值较低。在 4,559 m（约 14,960 英尺）的高度，HAPE 患者的平均血氧饱和度 (SaO2) 为 48%，而健康个体的平均血氧饱和度为 78%。[46]解释这些结果时，务必使用健康、良好适应的个体的血氧饱和度测量值作为基准。海拔高度超过预期时，即使在健康的个体中，血氧饱和度的测量值往往较低。

高原脑水肿

  • 精神状态评估：在高原脑水肿的早期阶段，体征往往是微妙的，因此容易漏诊。起初高原脑水肿患者可能会出现疲倦、烦躁、困惑、健忘等症状，或容易作出非理性行为。可能不能顺利完成简单的任务：绑鞋带、使用餐具或写日记可能是一个漫长的过程。在追问下，患者可能无法忆起时间、星期、日期或位置。常规试验评估基本的算术运算（从100中减去7）和记忆（给予姓名、年龄和地址，要求在检查的稍后阶段忆起），通常对于识别高原脑水肿的早期阶段是有用的。

  • 神经系统评估[3]

    • 共济失调是常见症状，可以通过观察个体用脚跟接脚趾的方式步行很短的距离，并完成180度的转弯进行确定。在严重的案例中，共济失调可以阻止个体站起，甚至端坐。

    • 伸缩性和力量异常也可能出现。可能出现颈部僵硬很少情况下会出现颅神经麻痹，往往涉及控制眼球运动的神经（III、IV和VI）。

    • 反射通常较灵敏，有时会出现阵挛。常见跖伸肌反射。

    • 有时可见尿失禁或潴留迹象。

    • 视觉和听觉幻觉、癫痫、耳鸣、眩晕、震颤、言语障碍、耳聋都有报道；但是这些症状较为罕见。[3]

    • 眼底镜检查：常见视网膜出血和视乳头水肿。[45]

疾病严重程度的评估部分同诊断标准

急性高山病可以使用路易斯湖评分或环境症状问卷（ESQ）的急性高山病-C分数进行评估。两个评分系统也可以用来评估高原脑水肿；共济失调和精神状态的变化表示高原脑水肿的存在。ESQ需要更长的时间才能完成，而且在实地环境下很难计算急性高山病-C得分。问卷包含67个问题，其中11被用来计算急性高山病-C得分。0.7及以上的急性高山病-C得分被接受作为急性高山病的界线。

通常优先选用路易斯湖评分，因为它不仅是更容易使用，而且它能够在较早阶段识别轻症疾病。[1]根据路易斯湖评分系统，3分及以上的得分头痛症状可确定急性高山病的诊断。该评分系统的详情如下：

  • 头痛：0=无，1=轻度，2=中度，3=重度和失能

  • 胃肠道症状：0=食欲较好，1=食欲不振或恶心，2=中度恶心或呕吐，3=严重，难以遏制的恶心和呕吐

  • 疲劳和/或虚弱：0=无，1=轻度，2=中度，3=严重

  • 眩晕或头晕：0=无，1=轻度，2=中度，3=严重

  • 睡眠困难：0=睡眠与往常一样，1=睡眠不及往常，2=夜间多次清醒或整夜睡眠较差，3=根本无法入睡

  • 精神状态变化：0=没有变化，1=嗜睡/倦怠乏力，2=定向障碍/困惑，3=恍惚/半清醒，4=昏迷

  • 共济失调（脚跟接脚尖走路）：0=无，1=使用平衡动作，2=不能直线行走，3=跌倒，4=无法站立。

小于4岁的儿童使用儿童路易斯湖评分（CLLS）。[38]根据CLLS，如果近期经历了高度上升且CLLS≥7，则存在急性高山病。该评分系统的详情如下：

  • 不明原因的哭闹的频率：0（无哭闹）~6（清醒时持续哭闹）

  • 哭闹的强度：0（无哭闹）~6（清醒时严重哭闹）

  • 食欲：0=正常，1=比正常略少，2=比正常少很多，3=呕吐或不进食

  • 玩兴：0=正常，1=玩耍略少，2=玩耍比正常少很多，3=未玩耍

  • 睡觉的能力：0=正常，1=稍微小于或大于正常，2=大幅小于或大于正常，3=无法睡觉。

高原肺水肿的分级如下。[43][47]

  • 1级（轻度）：症状较轻，仅重体力活动受限。轻微的静息心动过速和呼吸频率增加。正常活动没有限制。

  • 2级（中度）：患者可以走动，但正常活动减少。存在心动过速和呼吸急促症状。虚弱、呼吸困难和咳嗽对旁人而言较为明显。可能存在啰音。

  • 3级（严重）：症状在休息时出现。患者可能无法行走且可能更愿意休息。简单的任务可能不能完成。感觉可能会变得迟钝。可能存在混乱和迷惑。存在心动过速和呼吸急促症状。啰音很容易听到。

  • 4级（非常严重）：病人卧床或昏迷，不能对问题或命令进行符合逻辑的响应。病人无法坐起或站立。呼吸含噪音，气道中有流体的声音。有显著的心动过速和呼吸急促。

检查

现场诊断急性高山病（AMS）、高原肺水肿（HAPE）和高原脑水肿（HACE）通常只需要准确的病史和适当的体检。

高原肺水肿患者应住院，并进行以下后续测试。

急性血气（ABG）

  • 明显降低的PaO2和降低或正常的PaCO2。

  • 可能会出现呼吸性碱中毒。

影像学检查

  • 高原肺水肿的影像学改变的开始时间可能充满变数。[45]然而，大多数案例最终会在肺野的中部和下部区域出现非对称的“棉絮状”浸润区域。[46]

  • 变化往往从右中间区开始，并最终传播到左侧。顶点和肋膈角通常会幸免。虽然突出的肺血管可能存在，但这是一种常见现象，可在任何上升到较高海拔的人体内出现。[48]心源性肺水肿的症状通常是不存在的。肺浸润物在恢复后迅速地完全消除。[49]高原肺水肿的胸部X线片[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 高原肺水肿的胸部X线片在荒野医学协会的许可下发布 [Citation ends].

ECG

  • 通常显示窦性心动过速和与急性肺动脉高压相匹配的变化。这些变化包括：心轴右偏和束支传导阻滞；导联II、III和aVF现峰值P波；心前区S波的深度增加。[45]

胸部超声和回声

  • 在高原肺水肿中，水肿的存在会导致超声波扫描中可见“彗星尾伪影”。当评估28个独立的肺野时，这些现象可以提供肺水肿的客观评估，并且可以用于监测疾病的过程。[50][47]卵圆孔未闭（存在于25％的普通人群）的存在可能与高原肺水肿易感性的增加相关。[51]

实验室检查

  • 高原肺水肿的大多数实验室检查都是正常的。

  • 在某些情况下，会出现白细胞计数的小幅增加；这一现象的原因是轻度嗜中性白细胞增多。[45]

高原脑水肿患者应该住进了医院，并应进行以下测试。

脑部CT

  • 在颅内压增加的情况下，CT扫描可显示脑室的压缩和大脑半球表面上的脑回和脑沟的改变。

颅脑MRI

  • 除脑CT外应还应进行此项检查。

  • 显示水肿在白质中的形成。水肿往往集中在胼胝体的压部。灰质基本不受高原脑水肿影响。通过CT和MRI观察到的改变可能在临床痊愈数周甚至数月后才能消除。[12][21]

腰椎穿刺：

  • 进行以下成像操作。

  • 颅内压的升高经常在高原脑水肿中出现；在高原脑水肿晚期，这个值可能超出正常值达300cm水柱。[52]

  • 脑脊液分析可在严重案例中揭示红血细胞的存在，但在绝大多数高原脑水肿患者中，脑脊液将是正常的。[3]

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