BMJ Best Practice

子宫肌瘤

治疗步骤

大部分子宫肌瘤女性均无症状且不需要进一步检查或治疗，除非肿瘤生长迅速提示可能为盆腔恶性病变时。[1][54]

治疗目标是安全有效消除症状，尽量减少永久或反复出现的症状，且满足患者保留子宫和生育的需求。

因治疗目的不同，可将患者分为因有生育要求或其他原因保留子宫和无需保留子宫两种情况。但文献中尚缺乏治疗有症状子宫肌瘤干预效果的高质量证据。大部分患者子宫切除术后2年内结局很好。[55]

美国食物药物管理局颁布了关于子宫切除或子宫肌瘤切除治疗有症状肌瘤时应用腔镜肌瘤粉碎器的安全通告。这是因为腔镜肌瘤粉碎器可能导致未被诊断子宫肉瘤的播散，使其预后更差。[56]子宫肉瘤较为罕见，特别是长期存在肌瘤的患者。

药物治疗

要求保留子宫的患者，可选择不同的药物治疗方法；事实上，停止治疗所有的效果也随之消失。药物治疗有症状子宫肌瘤是可逆的（就像它们的有效性）故能保留生育功能。[54]这些药物可暂时有效地缓解肌瘤相关症状，如出血增多和因体积增加导致的各种问题。[57]证据 C然而，长期使用引起的副作用限制了药物应用时间（3-6个月）。[58]因肌瘤导致经血异常时可口服避孕药，但口服避孕药对子宫肌瘤生长影响尚存争议。

GnRH激动剂可迅速引起低雌的闭经状态，使肌瘤缩小35%-65%，但停止治疗后肌瘤恢复治疗前大小。[59]证据 B长期应用这些药物可产生伴随性血管舒缩症状和骨质疏松，从而使其应用受限，因此仅在施行肌瘤切除术或子宫切除术前用以缓解贫血和维持红细胞压积稳定。[59][46]证据 C应用HRT的反向添加可有效缓解GnRH激动剂引起的血管和骨副反应。[60][61]
米非司酮为抗孕激素药物，6个月可使肌瘤缩小50%。虽然此治疗无骨质丢失、血管舒缩症状，然而由于可引起子宫内膜增生使其应用严重受限。
左炔诺孕酮宫内节育器可显著减少肌瘤相关月经血过多。[62][63]
非甾体类抗炎药（NSAIDs）被经验性用于出血过多、痛经和盆腔痛的患者。

肌瘤切除保留生育功能

保守性手术可保留子宫。

子宫肌瘤切除是唯一能保留生育且有效缓解肌瘤引起症状的手术方式。证据 C单发或多发肌瘤（最多见的是黏膜下肌瘤）引起宫腔变形的不良孕产史或不孕女性，肌瘤切除术可改善生育能力及妊娠结果。尽管腹腔镜手术术后发热相关疾病少见，但尚无证据显示腹腔镜手术比开腹手术更有效。[64]

为行子宫肌瘤切除，患者应符合1条或多条以下标准[46][65]

过多子宫出血，保守治疗无效
子宫腔变形或卵管阻塞引起的不孕
宫腔变形引起的反复流产史
疼痛或压迫症状，影响生活质量
泌尿系统症状（尿频和/或阻塞症状）
继发慢性失血的缺铁性贫血
绝经后肌瘤生长

可根据肌瘤的大小和位置决定肌瘤切除的方式，腹腔镜、宫腔镜或开腹。手术风险包括出血、感染、脏器损伤，另外开腹肌瘤切除复发率为10%-27%，宫腔镜电切复发率与其相似。腹腔镜肌瘤切除的肌瘤复发率在有些报道中可高达50%。[46][65]证据 C在少数病例中，在施行肌瘤切除术时会因并发严重的出血导致施行紧急的子宫切除术。[66][67]

开腹子宫肌瘤切除术：与子宫切除术相比开腹肌瘤切除手术时间长，术中出血多，肌瘤复发率15%。行肌瘤切除术后10%的女性因持续存在的症状在5-10年内行子宫切除术。[68]常见手术风险包括出血、感染、周围脏器损伤和非计划内的子宫切除。文献报道了肌瘤切除后妊娠期子宫破裂的病例。有作者建议将有肌瘤切除史者阴道分娩时与剖宫产史者行阴道分娩进行同样的管理。不管什么手术方式，一旦行肌瘤切除，均应告知患者妊娠期子宫破裂的低风险。
腹腔镜肌瘤切除：这种微创手术是通过几个腹部小切口进行的。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腹腔镜可显示巨大右后侧壁浆膜下肌瘤；此肌瘤与右卵巢临近（可能被误诊为附件包块）来自 M.F.Mitwally 医生和 R.J.Fischer 医生的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].重要的是，要根据肌瘤大小、位置和子宫肌瘤数目谨慎选择患者，以决定患者是否适合施行腹腔镜肌瘤切除术。若肿物直径5-7cm，腹腔镜手术可能比较合适且术后恢复快于开腹手术。然而复发率高，据报道术后27个月复发率为33%，可高达50%。[68][46][65]证据 B
宫腔镜肌瘤切除术：保留生育功能的宫腔内肌瘤首选的手术方式。术前须行宫腔造影超声检查，以明确肌瘤位置、与肌壁关系及凸向宫腔的范围。[69][70][71]宫腔镜肌瘤切除术存在因需要使用高流量膨宫液引起的额外风险，可导致低钠血症、昏迷以及因体液潴留死亡。[68]罕见但重要的并发症包括生殖器官和肠管的电损伤，严重出血，严重出血时需要立即子宫切除。2011年发表的指南提供了宫腔镜设备和技术及用药相关信息。[72]

子宫动脉栓塞（UAE）

合并严重肥胖、糖尿病、高血压，严重的心肺功能异常的患者手术风险大，不适合行宫腔镜手术。[29]子宫动脉栓塞可迅速缓解因肌瘤体积增大引起的症状和月经过多。子宫动脉栓塞对远期生育和妊娠结局的影响尚不明确。所以，对有生育要求患者的应用有一定局限性。[73]肌瘤相关症状的治疗，类似于肌瘤切除后的反应率（UAE为87.5%，肌瘤切除为93.3%）。然而，对于持续的有症状的子宫肌瘤，在子宫动脉栓塞后需要后续手术的可能性较大。

UAE仅适用于无生育要求的女性。然而，UAE后意外妊娠会发生严重不良产科结局，特别是流产率高，其他不良反应包括产后出血、剖宫产率增加。[74][75]

与子宫切除和肌瘤切除相比，UAE可减少住院日且恢复日常活动快。此外，一项 Cochrane 综述发现，患者对子宫动脉栓塞术 (UAE)、子宫切除术和子宫肌瘤切除术临床结局的满意度（2 年随访时）相似。 [ ] 然而，UAE并发症（阴道分泌物，穿刺后血肿，栓塞后症状）更轻微，肌瘤切除和UAE长期严重并发症的发生无显著区别。然而，在施行 UAE 后的 2-5 年内需要进一步手术干预的可能性增加，而这可能会抵消 UAE 的任何初始成本优势。[76]

尚缺乏UAE的长期研究；然而，某项研究显示UAE后29%患者3-5年需进一步治疗，经腹子宫肌瘤切除者发生率为3%。[47]

这种方法的风险有出血、感染、碘造影剂过敏、股动脉穿刺点血肿、子宫动脉栓塞失败、其他脏器栓塞，某研究中发生率1%-2%。其他并发症包括严重的感染（1%-1.8%），因持续疼痛切除子宫（高达2%），卵巢早衰（高达10%），较为罕见的子宫壁缺血坏死。[77]

无生育功能要求者子宫切除

子宫切除是治疗有症状的子宫肌瘤明确且最常用的方法，可完全治愈且无复发。[8]这种治疗方法患者满意度相当高。

无需保留生育功能适用此术式，术前需充分告知相关风险及替代疗法；患者满意度很高；疗效好。[68]

子宫切除不影响性欲和性高潮。除了一般手术风险，因肌瘤行子宫切除时泌尿系、肠管、阴道损伤及阴道壁膨出较少见。[46]

对于良性子宫病变，比如平滑肌瘤，行子宫切除术有3种常见手术方法。

经腹子宫切除：经腹的术式腹壁切口稍大。
经阴道子宫切除：通过阴道顶端切口进行。
腹腔镜下子宫切除：这种方式通过阴道切口取出子宫（腹腔镜辅助下经阴道子宫切除[LAVH]）或完全通过腹部多个小切口（约1cm）完成（完全腹腔镜子宫切除）[TLH]）

手术方式的选择取决于很多因素，包括子宫大小和活动性，术者经验和专业技能，患者的医疗状态和倾向性。机器人辅助的子宫切除和肌瘤切除日渐增加。腹腔镜和机器人子宫切除的围手术期治疗效果类似，但前者更昂贵。[78]

经阴道子宫切除相对于经腹子宫切除有很多优点，包括住院日短，术后恢复快，术后非特异性感染和不明原因发热少。证据 B腹腔镜子宫切除有类似优点，但与开腹子宫切除相比手术时间长，膀胱输尿管损伤概率大。证据 C通常，腹腔镜子宫切除不比经阴道子宫切除有优势。对子宫的良性病变，若经阴道手术有可行性则首选经阴道手术移除子宫。[79] [ ]

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